请教一道案例分析阐述题

guoweiran

       请根据下述材料，分析该起事故的直接原因和间接原因：
# E* \. K& ]3 L: x- @0 Z- Z, z       2010年7月10曰，某用户将一只液氯钢瓶送到某电化厂充装液氯。该用户在生产设备与液氯钢瓶连接管路上没有安装逆止阀、缓冲罐或其他防倒灌装置，致使氯化石蜡倒灌入液氯钢瓶中。用户在将液氯钢瓶送至电化厂时未说明这一情况，埋下了重大事故隐患。与此同时，电化厂液氯工段操作人员违章操作，在充装液氯前没有按照操作规程对钢瓶进行装前检查和清理。充装时，钢瓶内的氯化石蜡和液氯发生化学反应，温度压力升高，致使该钢瓶发生爆炸，并引发周围钢瓶相继爆炸，造成8名工人死亡，周围居民数千人中毒。对事故原因进行调查时发现，双方工人均未经特种作业人员培训和考核，工厂也没有事故应急预案和措施。
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emeipengxu

直接原因:用户在生产设备与液氯钢瓶连接管路上没有安装逆止阀、缓冲罐或其他防倒灌装置，致使氯化石蜡倒灌入液氯钢瓶中
$ Z* r, i2 n3 `间接原因：双方工人均未经特种作业人员培训和考核，工厂也没有事故应急预案和措施。
没有进行安全交底，安全管理不到位。

city9119

分析其直接原因和间接原因与QMS判标有啥关系？
这是安全体系吗？

wxsunhao

直接原因中还应该包括电化厂液氯工段操作人员违章操作，在充装液氯前没有按照操作规程对钢瓶进行装前检查和清理

budongfu

请结合标准体系分析，判明不符合，有利于大家学习提升

federer0515

7.4.3 6.2.2 8.5.3

guoweiran

直接原因：
1）用户在生产设备与液氯钢瓶连接管路上没有安装逆止阀、缓冲罐或其他防倒灌装置；
1 i/ b/ p1 q/ g. W' q7 f; D& Z2）用户在将液氯钢瓶送至电化厂时未说明这一情况；
3）电化厂液氯工段操作人员违章操作，在充装液氯前没有按照操作规程对钢瓶进行装前检查和清理。
间接原因：
1）双方工人均未经特种作业人员培训和考核；
$ ]+ D$ f% r  Y3 x6 Q2）工厂没有事故应急预案和措施。
1 M# x# q: |6 ~! k

d13931541319

同意7楼的回答

zyc060606

7楼回答的比较全面，学习一下