氯气中毒不能马虎！| 案例

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氯气中毒不能马虎！| 案例
! \6 q& p) m' v6 G: A4 S原创 2017-01-16 《班组安全》 班组安全
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2015年6月16日，某工厂氯化异氰尿酸装置停工，反应器除垢清洗过程中发生一起氯气中毒事故，造成1人死亡。

事故经过

2015年6月16日，某工厂氯化异氰尿酸装置氯化反应器进行除垢清洗。白天当班班组16时30分停止钠盐进入主反应器，主反应器内浆料逐步反应除空，18时完全除空后停输氯气，关闭氯气总阀、氯气管线进行抽空，转入除垢清洗作业工序，并完成了水洗作业。

22时夜班一班接班，继续进行除垢清洗作业。按照班长安排，22时15分，袁×拿着对讲机，佩戴防毒面具到装置三楼开始给主反应器加水，并向主反应器内排碱性水。22时31分，袁×回到中控室通知中控人员在DCS系统上启动主反应器搅拌器（中控室解锁，现场启动搅拌器）。然后袁×到反应器上部观察口查看加水情况，此时未戴防毒面具。22时50分左右，袁×对讲机通知中控，他被冒出的氯气呛到，并有碱水溅到身上，中控人员告知班长刘×，刘×到装置三楼看到袁×身上溅了许多碱水并咳嗽，就让他去冲洗间冲洗（冲洗间距离装置约300m）。

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约20分钟后，刘×打电话给冷冻岗员工李×，让他去看看袁×冲洗情况。李×到冲洗间，发现袁×坐在冲洗间里，说感觉浑身无力，刘×将情况通知车间值班干部杜×，并带人到冲洗间看袁×情况，袁×说难受并咳嗽，于是刘×拿了一瓶止咳糖浆给袁×喝，并给袁×穿好衣服，安排两个人照顾袁×，并将袁×送往二医院急诊室，6月17日0时26分入院时，袁×生命体征基本正常。急诊室医生简单检查身体后，安排吸氧、输液。0时50分左右，医生安排袁×转至二医院内一科，当时杜×等人询问袁×情况，袁×自称感觉还好，并要求喝水，经请示值班医生，医生建议喝苏打水。当班医生安装仪器进行心跳、血压的测试，并进行氧气、吊瓶的供给，安排护士进行抽血化验。1时25分左右，袁×出现呼吸困难情况，嘴里吐出淡红色泡沫，医生立即对其进行胸外按压，并通知值班主任及一批医生护士到场清除呼吸道黏液泡沫，进行紧急抢救。4时28分左右，经过医院4个多小时的救治，袁×抢救无效死亡。

事故原因直接原因

（1）操作工袁×在氯化反应器清洗过程中吸入高浓度氯气，导致氯气急性中毒。

（2）操作工袁×接触氯气作业未采取防护措施，在氯化反应器清洗过程中未佩戴氯气防护器具。

（3）发生氯气中毒后，救治不力。

间接原因

（1）装置设计存在缺陷。主反应器为负压操作，只设计了压力、温度指示控制，没有设置液位指示控制，液位和结垢情况的观察，需要打开主反应器顶部观察孔暴露观察。暴露观察会因打开观察孔盖后空气进入而使负压降低，氯气由此外逸。主反应器转入除垢清洗，加水作业未设计固定加水管线，采用临时塑料软管从顶部观察孔加注。氯气尾气抽风机风道为人工抽拉挡板调节风量的方式，活动间隙较大，影响抽负压效果，并存在氯气外逸的风险。

（2）工艺操作规程不完善。主反应器除垢清洗是否合格需要现场通过顶部观察孔开盖观察，但操作规程没有此内容；清洗主反应器时，没有对加碱的速度、浓度及水溶液的pH值做出规定。

（3）员工培训不足，培训效果不好。氯气是氯化异氰尿酸分厂的主要危险因素之一，但查阅安全教育考试试卷，反映出袁×氯气防护知识缺乏。

（4）应急管理存在不足。工厂应急预案中对中毒事件后人员的救治不完善，没有明确要求把中毒人员迅速送到协议医院救治，通报气防站、驻总厂卫生所。

（5）安全卫生设施设置不完善。氯气报警器探头没有设置在易发生氯气泄漏的观察孔、尾气抽风机风道挡板处；主机设置在现场，现场氯气报警信号没有引入中控DCS系统；厂房三层平台设置的喷淋洗眼器基本损坏，无法使用。

（6）工艺危害分析与风险管理有缺陷。新的工艺技术没有按要求进行HAZOP等工艺危害分析，没有辨识出碱洗除垢过程中生成氯气的事故风险和尾气风机单机运行的事故风险。

事故教训1、做好工艺危害分析与风险管理。

（1）氯化反应除垢清洗过程是一个独立的化学反应操作工艺过程，应作为一个相对独立的生产环节，编制除垢清洗作业安全操作规程，设立碱液、水工艺指标、加注程序、加注比例和安全防护的要求。

（2）进行HAZOP等工艺危害分析。认真组织辨识出碱洗除垢过程中生成氯气的事故风险和尾气风机单机运行的事故风险；落实防止三氯化氮爆炸的对策措施。

2、进行装置设施的本质安全审核与整改。

（1）完善主反应器加水系统，以便于工艺操作，减少职工的操作风险。

（2）在主反应器设置液位监控仪表，便于从DCS系统上判断氯化反应器的液位变化，避免人工操作造成人员伤害。

（3）完善现场检测仪器设置，配备便携式氯气检测仪。

（4）完善现场监控设施，补齐补全高危场所的视频监控探头。

3、加强现场应急处置能力提升与应急救援力量建设。

（1）补充完善应急预案，聘请医院医生进行全员现场急救知识的专业培训，针对人员中毒伤害应急预案开展强化训练，切实做到入脑入心，全面提升应急处置能力，并配齐配足应急药品。

（2）与改制医院协商签订应急救治协议，培训应对中毒救治等专业的医师，配备必要的设备设施，增强医疗救护能力。

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4、加强安全监管和对员工的安全培训。

（1）加强有毒有害作业和进入危险区域作业的安全监护，严格落实“岗位双巡检、操作双监护、监督双责任”的工艺操作纪律，尤其是要切实做好个人防护，通过巡查、夜查、抽查等“四不两直”方式加强监督检查，严格考核。

（2）扎实开展全员安全教育培训，充实配备师资力量，编制好教材，培训形式多样化，培训考核合格后安排上岗，特别是要加强氯气防护等的专项知识培训，全面提升员工安全防范与健康保护意识，提高救护能力。

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