危险化学品行业安全管理涉及到生产、监管、咨询服务等众多参与方，PSM推行落实的基础是企业安全文化、各级的过程安全领导力和过程安全监管。改善硬件缺失问题,我们可以在较短时间内完成，但纠正大量已经习以为常的陋习，形成先进的企业安全文化，建立科学的流程，需要系统性的长期改善，包含大量复杂的技术和实务工作，我们没有捷径可走。只有深刻认识并承认它的复杂性，我们才能真正愿意花时间及精力去做，管理层才会给予足够的资源支持，员工在落实过程中才会有耐心去贯彻和执行每一项实务。
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CSB（美国化学品安全委员会）在对2005年BP德克萨斯爆炸案进行调查时，质问BP高层“你们将事故原因仅仅归咎于员工的操作失误，难道你们每天都在祈祷这些拿着几千块薪水的人替你们这些大佬们搞定一切吗”。
我们一起来分享一下Baker 专项调查组（该调查组是BP公司在事故发生后应美国化学安全和危害调查委员会（CSB）的建议而成立的）的调查报告。
0 S' |+ e( N2 z# k0 B! r关于 Baker Panel Report
2005年3月23日中午1点20分左右，英国石油公司(BP)在美国德克萨斯州的炼油厂碳氢化合物车间发生系列爆炸，在周围工作和居住的许多人成为爆炸燃烧中产生的浓烟的受害者。这是美国近20多年来发生的最严重的工业场所事故之一，造成15人死亡，170多人受伤。
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这起事故的发生也成为了美国过程安全管理的一个转折点。
英国石油公司遵照美国化学安全和危害调查委员会（CSB）的建议于2005年10月成立了一个独立的调查小组，时任BP首席执行官约翰·布朗任命曾担任美国第61任国务卿的James Baker III作为该小组的负责人，因此该报告称之为Baker Panel Report。
不同于CSB，Baker Panel不对事故原因进行调查，也不对事故追究责任。小组通过采访、现场参观、走访调查和审查相关文件，对BP公司在美国的5个炼油厂的企业安全文化、安全管理体系和企业安全监督三个方面进行全面、独立和可靠的评估，而不单单只是针对得克萨斯城事故或任何特殊事件，并于2007年公布了调查结果。
9 n# ?% l8 K& M d$ d聚焦过程安全
调查组把重点放在了过程安全而不是个人安全方面。报告中指出，在炼油厂并非所有的危险都是由相同的因素引起或是包含了相同程度的潜在危害。
个人或职业安全隐患会导致如滑倒、坠落和交通事故等，这些事故主要影响到个体工人。而过程安全隐患可能导致重大事故，包括释放潜在的危险物质，释放能量（如火灾和爆炸），或者两者兼有，从而造成灾难性的后果，并可能导致多人受伤和死亡，以及严重的经济、财产和环境破坏。过程安全事故也会影响到炼油厂内部的工人和居住在附近的公共居民。
过程安全包括防止泄漏、喷溅、设备故障、超压、高温、腐蚀和其他类似情况。
过程安全计划的重点是工厂的设计和工程、危险评估、变更管理、检查、测试和设备维护、有效的警报、有效的过程控制、程序、人员培训和人为因素。
而德克萨斯城的这次悲剧事故就是一场过程安全事故。
调查结果
企业安全文化
1. BP公司在美国的五家炼油厂没有把过程安全作为核心理念。
2.BP没有对其在美国的五家炼油厂的过程安全绩效提供有效的领导力或建立适当的预期目标。
3.BP重点关注的是个人安全而不是过程安全。
4.BP错误地将提高个人安全绩效(即人身伤害率)作为其五家美国炼油厂可接受的过程安全绩效的目标；BP对这些数据的依赖和对过程安全理解的不足造成了一种错误的自信，认为此举可以有效地解决这些炼油厂的过程安全风险。
5.BP在美国的五家炼油厂，大部分都有很高的经理更替率，因此过程安全领导力似乎受到了影响。
6.BP公司在美国的一些炼油厂没有建立一个积极、信任和开放的环境，管理层和包括员工代表在内的员工之间没有有效的沟通渠道。
7.BP公司没有指定一个专门负责炼油业务过程安全的高级领导人。
8.BP公司并不总是能确定和提供其5家美国炼油厂的过程安全绩效所需的资源。
9.BP公司的某些企业举措导致其美国5家炼油厂的员工超负荷工作，可能会导致过程安全风险。
10.BP公司在美国的5家炼油厂的运营和维护人员有时加班率很高，调查组认为这影响了他们安全工作的能力，并增加了过程安全风险。
11.BP公司的分权化管理体系和企业文化赋予了美国炼油厂经理很大的自由裁量权，却没有明确界定他们对于过程安全的预期目标、职责和责任；无论是在企业层面和还是炼油厂层面，BP公司的高层管理、炼油厂级经理和监管员均未有效地负责炼油厂的过程安全绩效。
12.BP公司在美国的5家炼油厂都有各自不同的过程安全文化。在促进过程安全这一点，各有千秋。但是严重的过程安全文化问题还是存在于各个炼油厂，而不仅仅在德克萨斯。
13.BP公司在美国的5家炼油厂都存在缺乏操作纪律、容忍严重偏离安全操作规程的行为，以及对严重的过程安全风险明显自满的情况。
过程安全管理体系
1.BP公司现行的安全管理体系未能确保对其五家美国炼油厂的过程危险进行充分的识别和全面深入的分析。
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2.BP公司的安全管理体系未能实时符合其在美国五个炼油厂的内部工艺安全标准和程序。
3.BP公司的安全管理体系并不能确保及时实施良好的外部工程实践，而这些良好实践能够支持并改善BP公司在美国的5家炼油厂的过程安全绩效。
4.BP公司未能明确高层管理、炼油厂级别以上的经理和炼油厂经理所需的过程安全知识和能力水平。
5.BP公司未能确保美国5个炼油厂的工作人员和承包商具备足够的过程安全知识和能力。
6.在BP公司的大多数美国炼油厂，实施和过分依赖在线培训导致炼油厂员工的过程安全实践培训不足。
7.BP的过程安全管理体系未能有效地:
- 将企业的预期目标转化为过程风险管理的可衡量标准
- 明确定性和定量的风险管理方法的作用。
8.BP公司在美国的5家炼油厂在过程安全绩效方面存在重大缺陷。
9.BP公司还没有为其在美国的5个炼油厂实施一个综合、全面和有效的过程安全管理体系。
绩效评估、纠正措施和企业监管
1.BP公司在美国的5家炼油厂的安全管理体系并未能有效地衡量和监管过程安全绩效。
2.在BP的调查系统中，没有建立一个有效的根源分析程序来识别系统的因素。
3.BP公司的过程安全管理体系可能会导致其在美国的5家炼油厂出现事故和未遂事故报告不足的情况。
4.BP公司尚未对其在美国的5家炼油厂实施有效的过程安全审核制度。
5.BP公司未能确保其在美国的5家炼油厂在发现过程安全缺陷时，及时解决这些问题，并进行跟踪纠正。
6.BP没有有效地利用其操作经验、过程危险分析、审核、未遂事故和事故调查(如Grangemouth调查)的成果，来改善其美国5家炼油厂的过程操作和过程安全管理体系。
7.BP公司的执行管理层要么没有收到关于这些美国炼油厂存在的过程安全缺陷的特定信息，要么没有对他们收到的信息做出有效回应。无论是BP公司的执行管理层，还是其炼油生产线的管理层，都未能确保BP在美国的5家炼油厂实施一套完整、全面、有效的过程安全管理体系。
8.作为一项最佳实践，BP p.l.c.董事会未能确保BP管理层已经为美国的5家炼油厂实施了一套完整、全面、有效的过程安全管理体系。
调查组建议
01 过程安全领导力
[size=1.4em]“BP公司的高管们必须明确过程安全的重要性，并将该信息与他们所采取的政策和行动相匹配，以此来证明他们对过程安全的承诺。”
/ h9 V! |' ?- e) J: H( g02 综合全面的过程安全管理体系$ q2 K, ^( _0 \' _" C# l7 Z
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[size=1.4em]“过程安全管理体系必须是综合全面的；一个碎片化的体系，无法解决BP美国炼油厂存在的众多安全风险。”
03 过程安全知识和技术
[size=1.4em]“BP还应寻求具有专业过程安全知识的外部团体的意见和建议，以此来帮助设计、开发和实施过程安全管理体系。”
04 过程安全文化
[size=1.4em]“BP公司应确保企业具备有效的机制来促进BP管理者与所有利益相关者之间双向沟通。”
05 明确过程安全的预期目标和责任
; h4 ^7 F; {9 f' C! m4 x[size=1.4em]“最终的问责和责任不应下放， 而应由组织内的最高领导层承担。BP必须在执行管理中加强对过程安全绩效的问责和责任。”
06 支持直线领导的过程安全管理工作
[size=1.4em]“BP应该指定一名全职的过程安全经理，负责向炼油厂级别以上的直线经理汇报过程安全管理工作。
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07 过程安全的先导性和滞后指标
[size=1.4em]“BP应在本报告发布之日起6个月内制定并实施一套合理的综合绩效指标。”
08 过程安全审核
[size=1.4em]“BP公司应该建立并实施一套有效的体系，以对其美国炼油厂的过程安全绩效进行审核。”
09 董事会监督
[size=1.4em]“董事会应至少在5年内，聘请一名独立的监督员，每年就BP在执行Baker调查小组建议方面的进展情况进行报告。”
$ F" E8 O' U0 @- I1 }; a- D/ n10 工业行业领导者
- K& b; n& T4 [3 T“BP应该从得克萨斯城的悲剧和Baker调查小组的报告中吸取教训，将公司转变为过程安全管理领域公认的行业领导者。”
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