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% X5 z1 ^( e9 \- m3 P. q2 x事故回顾
2019年4月15日15时37分左右，位于山东省济南市历城区的齐鲁天和惠世制药有限公司在对冻干粉针剂生产车间地下室的冷媒水（乙二醇溶液）系统管道改造过程中发生重大事故，造成10人死亡、12人轻伤。
事故
原因
经初步调查分析，事故直接原因是承包商的施工人员在受限空间内动火切割冷媒水系统管道过程中，引燃附近堆放的冷媒缓蚀剂（为易燃固体，属危险化学品，储存要求远离火源），燃烧时产生氮氧化物等有毒烟雾，导致现场人员中毒致死致伤。事故的详细原因正在进一步调查中。
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暴露
问题
事故暴露出事发企业安全意识淡薄，没有认真吸取同类事故教训，动火和进入受限空间作业管理失控，承包商管理不到位，应急能力严重不足，对使用的化学品危险特性不了解等突出问题。该企业近年来多次发生安全事故，暴露出企业安全管理混乱、地方监管部门动火和受限空间作业安全专项整治不到位、安全监管失之于软等突出问题。
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, g# a6 v {4 S. f动火作业如不规范管理，
极易导致火灾甚至是爆炸事故。
对待动火作业，
请小心谨慎！
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用火作业的危害及常见的不安全行为、不安全状态1 ~9 D- }4 N, Y! {- ~
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1、用火作业的危险性及原因
用火作业主要的危险是引发火灾、爆炸事故。对作业人员来说，可能发生灼烫、触电等人身伤害，用火作业如果涉及到高处作业、进入受限空间作业等，还有可能发生高处坠落、中毒窒息、触电、作业环境破坏等事故。
发生火灾爆炸的原因通常有：
以上种种都可能导致火灾、爆炸事故的发生。
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2、用火作业常见不安全行为、不安全状态
用火作业是事故多发的环节，也是不安全行为和不安全状态最多的环节之一，主要表现在：
★ 作业许可证填写不认真，代签字，许可证级别、用火作业的时间、用火部位及内容、采取的措施、作业许可证中填写的作业人员与实际不符等等。
★ 签发许可证人员不到现场确认用火安全措施；JSA流于形式；对用火部位不进行采样分析或化验分析不合格强行用火；用火作业安全措施不落实或落实不到位，如未对下水井进行有效封堵，与用火作业相连接的所有管线未进行有效隔离，用开关阀门代替盲板；
★ 周边存在影响用火作业安全的其他作业；现场不配备应急救援设施等；高处用火作业不采取防火花飞溅的措施，高处用火没有有效的作业平台，不系安全带或安全带系挂不规范等。
★ 施工机具存在的各种不安全状态，如乙炔气瓶距离用火点太近，乙炔气瓶卧放，气瓶缺少防震圈，使用工艺管线、设备或金属框架作为电焊机的回路线，电焊机电源线裸露等等；
★ 用火作业过程，监护人随意离开现场，监护人在监护现场做与监护工作无关的事情，对现场的不安全行为和不安全状态视而不见，起不到监护作用。
★ 用火作业结束后，对现场不进行检查验收、清理等。
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用火作业的安全措施7 }! I, I" e7 @# D
2 T2 o9 @" B0 k在正常运行生产区域内，要尽可能减少用火作业。凡可用可不用的用火一律不用火，凡能拆下来的设备、管线均应拆下来移到安全地方用火。装置停工吹扫期间，严禁一切明火作业。
1、用火前的安全措施（1）JSA分析
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用火作业前，作业单位应会同施工单位针对现场和作业过程中可能存在的危害因素，运用JSA等方法进行风险分析，制定相应的作业程序及安全措施。
（2）工艺处置
凡在生产、储存、输送可燃物料的设备、容器及管道上用火，应首先切断物料来源并进行可靠封堵隔离；经彻底吹扫、清洗、置换后，打开人孔，通风换气。打开人孔时，应自上而下依次打开，经分析合格方可用火。若间隔时间超过1小时继续用火，应再次进行用火分析或在管线、容器中充满水后，方可用火。
（3）采样分析
凡需要用火的塔、罐、容器等设备和管线，均应进行内部和环境气体检测分析，用火部位存在有毒有害介质的，应对其浓度作检测分析，采取相应的安全措施，并在许可证上注明。停工大修装置在彻底撤料、吹扫、置换、化验分析合格后，工艺系统采取有效隔离措施。设备、容器、管道首次用火，须采样分析。设备外部用火，应在不小于用火点10 m范围内对大气环境进行检测分析。
分析采样时，采样点的选择要有代表性，对较大的设备，必须选择有代表性的上、中、下三个点进行检测，采样时要将采样管伸向设备内部；设备内的气体比空气重时，应在底部采样，比空气轻时，应在上部采样。
（4）在用火前应清除现场一切可燃物，并准备好消防器材。用火期间，距用火点30m内严禁排放各类可燃气体，15m内严禁排放各类可燃液体。10m范围内及用火点下方不应同时进行可燃溶剂清洗和喷漆等交叉施工。
（5）用火点周围或其下方地面如有可燃物、空洞、窖井、地沟、水封等，应进行检查分析并采取清除、封堵等措施，高处用火作业应采取防止火花飞溅、散落措施。
（6）在盛装或输送可燃气体、可燃液体、有毒有害介质或其他重要的运行设备、容器、管线上进行焊接作业时，业务主管部门必须对施工方案进行确认，对设备、容器、管线进行测厚，并在用火作业许可证上签字。
（7）用火作业许可证的办理
用火作业实行分级管理。一般按照用火作业的部位、时间、危险程度等分为特级、一级、二级、三级用火作业以及固定用火区作业，不同级别的用火作业仅仅是审批权限、有效时间不同，在管理要求、落实各项措施方面没有什么差别。
: V. K- U0 R `2、用火过程中的防护措施用火作业过程中，当作业内容或环境条件发生变化时，应立即停止作业，许可证同时废止。2 Q% S' E }6 ~( i( a* D
（1）用火作业施工区域应设置警戒线，与用火作业无关人员及设备不能进入用火区域；用火作业人员应在用火点的上风向作业，并避开介质和封堵物可能射出的方向。
（2）用火过程根据现场实际，采用移动视频设施、工业视频监控措施。
（3）铁路沿线25m以内的用火作业，如遇装有危险化学品的火车通过或停留时，应立即停止。
（4）在受限空间内进行用火作业、临时用电作业时，不允许同时进行刷漆、喷漆作业或使用可燃溶剂清洗等其他可能散发易燃气体、易燃液体的作业。
（5）雨雪天、五级风以上（含五级）天气，原则上禁止露天用火作业。因生产确需用火，用火作业应升级管理。
（6）在生产不稳定的情况下不应进行带压不置换用火作业；带压不置换用火作业应在正压条件下进行，并保持作业现场通排风良好。
（7）针对高风险的特级用火作业，还应预先制定作业方案，落实安全防火措施，必要时安排消防现场监护。
（8）当生产装置或作业现场出现异常，可能危及作业人员安全时，应立即停止作业，组织作业人员迅速撤离，查明原因并采取补救措施。
（9）对作业监护人的要求
用火监护人应有岗位操作和用火监护合格证，有处理应对突发事故的能力；了解用火区域或岗位的生产过程，熟悉工艺操作和设备状况；应有较强的责任心，出现问题能正确处理。
用火监护人在接到许可证后，应在技术人员和单位负责人的指导下，逐项检查落实防火措施；用火监护人监火时应佩戴明显标志，佩戴便携式可燃气体检测仪全程监护，涉有毒场所应同时携带便携式有毒气体检测仪。当发现用火部位与许可证不相符合，或者用火安全措施不落实时，用火监护人有权制止用火；当用火出现异常情况时应及时采取措施，对用火人不执行“三不动火”且不听劝阻时，要收回许可证，并向上级报告。用火过程中，不得随意离开现场，确需离开时，收回用火人的用火许可证，暂停用火。
（10）对作业人员的要求
作业人员必须接受HSE教育，能解读装置现场各类安全警示标志的含义，具备在作业现场发生危险情况时的逃生技能，会使用常用消防器材。在作业过程中，严格执行规章制度和操作规程，有权拒绝违章指挥的指令。作业人员还要按规定穿戴好防护服装、用品，确保作业过程中的自身安全。电焊作业人员要带专用的防护手套、防护口罩和护目镜等，如在高处作业时还应系挂安全带。
3、用火作业结束后的防护措施用火作业结束后，用火人收好工具，与监护人以及参与用火作业的人员一起检查和清理现场，施工余料运走，将用电设备拉闸、上锁，将氧气瓶、乙炔瓶阀门、胶管等卸下来，气瓶存放到气瓶库中；检查确认现场无余火后方可离开现场。监护人确认现场满足安全条件后，在《用火作业许可证》的“完工验收”栏中签字。如果第二天继续施工，施工余料或机具可暂放在现场，但要摆放整齐，不得占用消防道，不得放在巡检通道、过桥台阶上等影响正常操作或者应急救援的位置。
8 t* o" U; l" Z, f/ v危险作业均无小事，
切勿掉以轻心！
请认真按照标准操作
确保作业安全！
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