“文章开始前先讲述“飞行员”和“操纵员”的故事，说到”飞行员”大家都知道，这儿就不在解释了，可是对“操纵员”大多数人就不太了解，这儿就简单说明下，操纵员是核电站的大脑中枢，是最核心的技术人员。为什么讲述飞行员和操纵员的故事呢？我们都知道“飞行员”和“操纵员”在行业内都称“黄金人”，因为至少需要5年才能培养一个合格操纵员，7年左右才能培养一个高级操纵员，其培训成本相当于培养一名战斗机飞行员，培养费用需上百万。言外之意就是“飞行员”和“操纵员”在这个行业内都是最优秀的人。
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国航CA106航班紧急下降因副驾驶吸烟并操作失误所致事件
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0 ] O3 q# q- K1 [“7月10日，国航B737/5851号机，执行CA106香港-大连航班。机组在广州管制区域，误把空调组件关闭，导致座舱高度告警，机组按紧急释压程序处理，释放客舱氧气面罩。在下降到3000米高度后，机组发现问题，重新接通空调组件，增压恢复正常，继续飞往大连安全落地。
后经调查系副驾驶因吸电子烟，为防止烟味扩散到客舱，在没有通知机长的情况下，准备关闭客舱再循环风扇，但却误关了相邻的空调组件开关，导致客舱引气不足，增压告警。
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切尔诺贝利核事故原因之一为操纵员粗心大意并违反了规程事故
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“1986年4月26日当地时间1点24分，切尔诺贝利核电厂发生严重泄漏及爆炸事故。该事故被认为是历史上最严重的核事故，也是首例被国际核事件分级表评为第七级事件的特大事故(目前为止第二例为2011年3月11日发生于日本福岛县的福岛第一核电站事故)。
总工程师Anatoly·Dyatlov，在事故时身在切尔诺贝利核电站，他写在他的书上：
“在1点23分40秒，集中化控制系统之前……没有登记能辩解紧急停堆的任何参量变动。依照陈述委任……会集和分析很多材料，在它的报告，没确定原因为什么命令了紧急停堆。并没有需要寻找原因。反应堆简单地在实验完成时被关闭。”
”
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上面两个案例发生的原因之一都是人的操作失误引起的，试想：CA106航班副驾驶有能力执行飞行人员吗？切尔诺贝利核电站操纵员有能力执行主控室操作任务吗？答案肯定是有的，既然参加一系列培训，取得相应资格，航空公司安排工作任务，核电厂安排上岗执行工作，在工作能力方面毋庸置疑，可是为什么如此优秀的人也会操作失误，会犯错误呢？
这儿我们引入一个角度简单说说，人因失误管理中基本理念之一为“即使最优秀的人会犯错”，人的本性具有不确定性，因此不可能预防所有错误的发生。换句话说，人偶尔犯错误是必然的，这一点是人的本性和某些固有特性决定的。我们需要承认：人是易犯错的，人具有易犯错性，无论是多么优秀的人，还是曾经有过这样卓越表现和业绩的人。组织内的每个成员包括个人、管理者或领导者都会犯错误。承认和正确认识这一点有助于我们克服这个弱点。当然，这一理念并不应该成为我们逃避责任和犯错的借口。
面对这一理念有没有避免或预防的措施呢？是有的，给大家介绍下“防人因失误管理”，人因管理的发展从最初研究“怎么让人更好的适应机器”，到研究“怎样让环境和机器更适应人的劳动特点”等等，“人因失误”管理在核工业和航天航空领域应用比较成熟，其他行业也逐渐在引进。防人因失误主要是预防人的无意图失误，减少或避免人的操作失误引起的错误
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发表于 7-23 09:36:44
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