事故警示会上，这家央企董事长这样说……字字珠玑！

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事故警示会上，这家央企董事长这样说……字字珠玑！
4 r) D1 X6 B% m+ H9 O( _$ z2018-01-26

1月22日，中化集团公司召开2018年HSE工作视频会议，剖析去年江西三美“1.24”事故教训，总结2017年工作，部署2018年工作。

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会议上，宁高宁董事长这样说

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所有事故都是由于管理疏忽造成的结果

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再好的效益、再大的功劳，都抵不上亡人之过

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日常安全管理的主体是事业部、专业公司、一线企业、车间

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要从规范干部安全管理行为上下功夫

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安全责任制是一个管理工具

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9 G; l1 D, q( x$ z* n; T“1.24”  酸雾及光气外泄事故   

2017年1月24日，江西三美化工有限公司（以下简称“三美公司”）在新购进原料发烟硫酸卸入储罐过程中发生放热反应，导致部分酸雾及光气外泄，造成2人死亡、49人入院治疗（其中重症8人），直接经济损失约740万元。

事故直接原因新干县恒丰化工有限公司实际控制人郑谦指使他人蓄意从乳源东阳光电化厂购买运输生产使用过的、且不符合合同约定的“硫酸”，故意冒充105%硫酸销售并卸入至三美公司105%硫酸1#、2#储罐。因“硫酸”浓度不够（仅有78.5%），在卸入105%硫酸储罐中产生放热反应。又因“硫酸”中含有氯代烷烃、氯代烯烃等杂质，其中的四氯化碳与105%硫酸储罐中的游离SO3在一定的温度条件下发生化学反应产生光气，光气与放热反应产生的酸雾（SO3、水蒸气）一并外泄扩散，造成人员中毒。事故间接原因

　　1、责任人将危化品运输车辆进行调换隐藏，至1月28日晚才交代承认，延误医院救治方案的确定和事故救援、伤员抢救的最佳时机。

　　2、三美公司对供应商变更的风险评估、风险控制不足，安全管理制度存在漏洞。

　　3、广东乳源东阳光电化厂以销售盐酸的名义销售含有氯代烷烃、氯代烯烃等杂质的稀硫酸。

  江西三美化工有限公司“1.24”事故调查报告全文

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会议要求，集团上下要深刻吸取“1.24”事故教训，举一反三，深入查找问题与不足，通过警示教育，反思查摆，使人人受教育、人人知风险、人人明责任、自觉保安全。

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· 四大问题 ·

• 制度体系的建设与运行仍然薄弱
• 责任机制的建立与落实仍然薄弱
• 生产运行管理短板问题仍然突出
• 重生产轻管理，重并购轻整合现象仍然存在
  
  

· “四个零”工作目标 ·

• 亡人事故为“零”
• 一般环境突发事件为“零”
• 职业病为“零”
• 重大影响HSE舆情事件为“零”
  
  

· “六突出、六强化”工作举措 ·

• 突出HSE管理体系推进，强化系统化管理
• 突出安全生产责任制建设，强化全员责任落实
• 突出风险隐患管理，强化双重防控机制
• 突出生产运行管理，强化安全生产过程控制
• 突出专项基础工作，强化专项基础保障能力
• 突出量化考核评价，强化管理导向作用
  
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问题清晰了，

工作目标、工作举措明确了，

管理如何“落地”？

宁高宁董事长这样说——

谈“1.24”事故教训：坚持问题导向，勇于自我剖析，逐条对照反思

“1.24”事故教训极为深刻，问题发人深省！诸多环节都出现了问题，诸多问题没有及时制止和纠正，最终一道道防线被击破。问题不能回避，要有智慧和勇气来面对，要认识到，所有事故都是由于管理疏忽造成的结果，要对照“1.24”事故剖析的22个关键环节和8个方面的深层次问题进行逐条反思，正视并解决问题短板，要让“1.24”事故真正变成中化历史上的觉醒！

事故的发生固然有一定的客观因素，但是强调客观没有任何用处，既不能解决问题，也不能确保安全生产。有些“天灾”主要是人祸造成的，造成事故发生的主观原因不可原谅，要重点反思我们自身可以控制的主观因素，绝不能一味地把问题推给供应商，更不能只盯住员工的问题。

我认为在我们的管理团队中不同程度地存在侥幸心理，没有真正把HSE工作扎实落实到各个环节。不要总是出了事就是没看到、没想到、没管到。要一步一步扎扎实实的，按工艺、按流程、按系统、按制度、按岗位把工作落实好，真正做到有底数。

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平时要多问几个为什么、多想几个有没有、多看几个存在不存在，要坚持问题导向，坚持科学管理，坚持工作务实，切实把功夫用在一线、下到现场，用在发现问题、解决问题上。

谈HSE工作定位：没有HSE作为根本保障，谈盈利、回报率、发展等都没有意义

所有的工作中，HSE工作是最基本的要求，是所有工作的基础，是企业发展的根本保障，是底线中的底线。如果连员工的生命都不能保证，再好的效益、再大的功劳，都抵不上亡人之过。中化集团是党领导的企业，必须体现人的生命高于一切，必须把安全作为开展工作的前提和底线，必须始终坚守“发展决不能以牺牲安全为代价”这条红线，必须坚持人与自然和谐共生的发展方略。

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谈HSE管理界面：业务管理就是HSE管理，生产管理就是HSE管理

HSE管理与业务不是融合的关系，业务管理就是HSE管理，生产管理就是HSE管理。

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HSE部门和各单元之间的责任界面很清楚，HSE部门是监管，要定政策、定标准、检查监督考核，日常管理的主体是事业部、专业公司、一线企业、车间。

“一把手”就是要在所有决策、工作中把HSE落实好，HSE部门是协助，真有问题，第一个负责的是“一把手”、是主体责任。

谈HSE体系建设：要尊重科学，要坚持系统抓、抓系统

从集团总部到事业部、专业公司、基层企业，都要有一套完整的管理系统。各级要按照集团新的体系框架，层层对接，各有侧重，加快构建形成具有中化特色的科学有效的HSE管理系统。

系统建好了要培训，分层宣贯，分级培训，有针对性培训，使我们的系统要求内化于心、外化于形、固化于制。

建设系统重在执行，要从规范干部安全管理行为、员工安全操作行为上下功夫，从过程管理和考核问责上下功夫，从增强员工安全意识，提升员工安全自保能力上下功夫。

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要使整个系统运转起来，使系统管理成为中化HSE管理的新常态，通过系统推进、系统管理、系统落实、系统考核，系统提升源头安全、重点安全、关键安全、动态安全、主动安全，取得系统性成效。

谈责任制建设：要通过制度的形式“把一级管一级，一级对一级负责”的管理要求形成严密的管理机制

安全责任制是一个责任体系，不能简单停留在字面上，更不能上下一般粗，从上到下依葫芦画瓢。大道至简，不能搞形式主义，内容要精炼、到位，多了谁也记不住。

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安全责任制是一个管理工具，要讲实效，形成可操作、可量化、可闭环的责任机制，要界定清楚各层级、各部门、各岗位的安全责任，把哪一层、哪一级、哪个人负什么责任说清楚，从集团到企业，从领导到员工，该谁的责任，谁就要担起来，不能出现真空地带、模糊地带。

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谈安全投入：一定要有最好的硬件设施和最好的软件管理配合

要追求硬件上的本质安全，要通过产业升级、供给侧改革，真正提升硬件水平和经营管理水平，这是中化发展最基本的定位和要求。安全生产光靠人是不行的。先进设备都用不了，产品、质量、安全、市场还有什么保障？图便宜不是聪明之举，是冒险。安全投入是个基本理念问题，安全生产不能冒险。
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谈考核问责：严格问责决不能客气，更不要不服气

要将严格问责作为HSE管理的底线。就像足球比赛，对方进了球，不能只问责守门员，后卫、前锋没有起到作用，最后一关没把好，追责要追到前锋，最终要问责到教练、问责到领队。问责制度必须严格执行。
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抓系统要从预防开始、从培训开始、从加强内部管理开始、从设备改造开始，把每一个环节都做好。从集团HSE委员会、到各级班子和党政主要负责同志，首先要严起来，在问题面前不当“老好人”，对“三违”现象零容忍，发生责任事故严肃问责。各级HSE部门更要严起来，依规从严问责，要严之又严、铁面无私、六亲不认，真正对员工生命、对企业根本利益负责。

1月24日，是中化集团的“事故警示反思日”，希望大家能够重视、做好HSE工作。有了安全感，才能有幸福感。

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