征文公示⑨ | 一个老安全人谈操作规程问题，而导致安全事故的感想

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征文公示⑨ | 一个老安全人谈操作规程问题，而导致安全事故的感想
3 A7 K0 N( v& s) V原创 2017-11-14 陈军 安全家HSEHOME

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有文献报道，化工行业中约超过40%的工艺安全事故与操作过程出现偏差有关。企业分析安全事故原因时，更多的把原因定位于员工是否遵守操作规程，掩盖了操作规程本身的问题而导致安全事故的重要原因。我们分析了许多事故的原因，归纳了操作规程主要存在以下四方面的问题。

一

操作规程体系不完善的问题

企业没有操作规程的情况，基本上不存在，但有操作规程并不代表操作规程体系完善。大量事故案例看出，管理不规范的企业如救火队员，今天这里出事，编制一个操作规程，明天那里有问题，制定一个管理规定，后天出现紧急情况，再制定一个应急预案。所以，完善的操作规程体系，能确保生产受控过程处于稳定状态。

以碱回收炉膛爆炸事故举例，2015年3月28日，某公司1000T/D碱回收炉膛爆炸，造成水冷壁多处撕裂、严重变型、固定支架位移脱落，依据事故等级划分：属重大锅炉设备事故，事故直接与间接经济损失约500余万元。事故发生的间接原因是入炉超浓黑液折光仪人为旁通，擅自变动、停用连锁保护，投入不符合燃烧工艺技术条件的黑液。

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上述案例中，我们追问五个为什么？

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1、有没有安全联锁的管理规定？

2、安全联锁管理规定培训了吗？

3、员工是否掌握了安全联锁管理规定？

4、员工为什么不执行安全联锁规定？

5、员工不按规定执行，管理人员知道吗？

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先找找管理中的原因，如果你都没有这些规定，谈何员工违反操作规程，安全意识淡薄呢？我们常常讲用五个为什么分析问题，大多数情况下问到三个就不错了。

所以，管理部门应定期审核操作规程体系，识别其充分性。因操作规程体系漏项而发生安全事故，管理缺陷往往是导致事故的主要原因。如下图我公司的操作规程体系图，根据操作规程体系，查操作规程台账，结合工作任务清单，分析生产过程中各项工作是否可控。

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二

操作规程编写质量的问题
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什么样的操作规程是有效的？每个工厂、每套工艺系统各不相同，因此没有一个统一的、唯一正确的编写操作规程的标准。现实的情况是，大部分操作规程编写质量差，可操作性不强。

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根据化工行业操作的特点，结合双氧水生产的操作经验，双氧水生产操作规程的内容应包括三部分：操作提示、操作步骤、作业安全分析。

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2.1操作提示

这部分主要是为员工提出需要特别注意的内容，其目的是为了增强员工安全意识，防止人员误操作带来的风险。

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2.2操作步骤

这部分主要对操作内容进行细化，分成若干项小的任务进行分解。

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2.2.1操作步骤内容又分为操作前的检查和准备、操作过程和操作后的工作三部分。

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2.2.2操作步骤编写的要求

⑴、职责分工明确，配合密切

操作步骤应明确每项操作任务的责任人，避免因分工不明确，沟通不畅而造成安全生产事故。

⑵、操作步骤完整细致

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⑶、控制尽可能量化

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操作规程注重操作“量”的概念，如温度、压力、流量等参数尽可能的量化，阀门的开度，要准确到“几丝”，而不是“打开”或“关闭”。现行的操作规程中常见这样的字句：“注意安全”、“严禁超压、超温、超负荷”、“检查各处无异常后开机”等等。这些口号作为具体的操作要要求不够严密，往往使操作者难以正确掌握。

2.3操作步骤安全分析

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现有的生产操作规程往往与安全生产操作规程分开，员工在执行起来不能形成系统化的操作理想，这也提高了非意向行为发生的机率。操作规程中增加作业安全分析，能较好的将二者结合起来，提高员工操作时的安全意识。

目前国内外危险与可操作（HAZOP）分析方法主要用于工艺过程风险分析，而很多伤害事故是由于人员操作过程出现偏差引起的。操作人员在执行一个操作规程的过程中是否会出现危险，如何分析，如何避免，这就是面向规程的操作危险评价所期望解决的问题。

该评价一方面修正操作规程的漏洞，另一方面有助于操作人员对操作规程的每一步做到不但知其然，而且知道其所以然，从而保证了这种与操作人员相关的安全措施作用的充分发挥。

经过大量的实践统计表明，操作人员执行操作步骤的偏离，是两大类问题：

⑴、如果操作步骤出现跳越（也可以称为遗漏）会发生什么？

⑵、如果操作步骤执行得不正确（虽然没有跳越）会发生什么？

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操作步骤偏离的背后其实是人的不安全行为造成的，编制操作规程时，重点考虑了生产和产品的条件，忽视了人的能力和水平，有促使人发生失误的可能。所以操作规程中的安全分析如何从控制人的不安全行为出发，尽量避免这种行为的发生。

英国著名的心理学家Reason在他所著的《人的失误》（1990）一书中详细阐明了他的思想。Reason认为，大多数人的失误是非意向性，即漫不经心的疏忽动作造成的；有些失误是意向性，即操作者以一套不正确的计划、方案去解决问题，但他相信这是正确的或更好的方法。人的故意破坏行为不在考虑之内。Reason关于人的安全行为的分类框架如下图，这种分类分法有助于找出失误行为的不同机理。

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三

操作规程编制模板问题

现在的操作规程基本采用纯文字陈述的形式，存在不直观、不利于记忆、不易自学等问题。图片和图形已证明是一种通报信息的有效方法，特别是确定某个阀门、仪表等位置时，通过图片和图形的显示位置，常常比用语言文字说明更加有效。所以图文化的操作规程更加直观，使人一看就懂，更利于记忆和现场操作时的回忆，新员工能在较短的时间内掌握并融会贯通。特别是增加图片式的风险控制措施，识别每一步操作中的潜在危害，使操作规程更具指导性，有利于操作人员增加安全意识，提高风险识别的能力。

但编制图文并茂的操作规程是个难度较大的工作，它的编制工作量大，需要编制人员经验丰富，涉及工艺、设备等变更时，操作规程跟进的完善和改进往往又不能及时修改。

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四

操作规程的培训问题

操作规程的内容本身比较枯燥，在培训方法上，企业大多运用传统的模式授课，“老师讲，学员听，考试测”，从而产生枯燥、效果不好的弊病，使员工失去对培训的兴趣。国外探索出的讨论式、学习式、讲演式、游戏式、案例分析、模块培训等方法值得我们借鉴。

操作规程评估中所应用的方法单一，绝大多数企业只是在培训中以考试的形式来进行，考完后就不再做跟踪分析。考试的形式是一种有效的考核方式，但它有一定的局限性和适用性，不是所有的培训内容都适合用考试的形式；另外，员工对考试有针对性，这样使考试后的结果不能反映实际的情况。有时考试只是流于形式，甚至出现了不懂操作会背题就能定岗的情况。也有员工是考试性的能手，但实际操作就离谱。

五

结束语
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操作规程是预防安全事故的一个重要环节，它的重要性还未被重视。操作规程的编制和培训等亟需完善，希望能引起我们的重视，夯实基础管理，确保安全生产稳定进行。

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