2017年5月9日下午17时17分左右，中国化学工程第四建设有限公司在位于天津市滨海新区大港石化产业园区的天津鲁华化工有限公司院内，对停用的有机热载体锅炉连接管道进行拆除作业时，发生一起一般闪燃事故，造成1人死亡。直接经济损失约为247万元。
依据《中华人民共和国安全生产法》（以下简称安全生产法）和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，经区政府批准，成立了由区安全监管局、区市场监管局、区监察局、区总工会和大港街道办事处等部门组成的中国化学工程第四建设有限公司“5.9”一般闪燃事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请区人民检察院派人参加，开展事故调查处理工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故的性质和责任，提出了对事故单位和责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：
一、基本情况
（一）涉事相关单位概况
1.中国化学工程第四建设有限公司（以下简称化四建公司）。
化四建公司成立于1985年02月11日，为有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资）。法定代表人：刘某某；坐落地址：湖南省岳阳市岳阳楼区花板桥路248号；注册资金：贰亿陆千万元；经营范围：凭资质证书从事施工总承包、专业承包工程业务，工程项目管理和相关的技术及咨询服务，电力设施承装类三级、承修类三级、承试类三级（以上凭资质证书从事），起重机械、锅炉、压力管道、压力容器的安装改造维修等（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。
2、天津鲁华化工有限公司（以下简称鲁华化工公司）。
鲁华化工公司成立于2008年12月08日，为有限责任公司（外商投资企业法人独资）。法定代表人：张某某；坐落地址：天津市滨海新区大港金源路233号；注册资金：贰亿元人民币；经营范围：法律、法规禁止经营的，不得经营；应经审批的，未获得批准前不得经营；法律法规未规定审批的，自主经营。
3、北京中恒信达工程项目管理有限公司（以下简称中恒信达公司）。
中恒信达公司成立于2004年01月09日，为有限责任公司（自然人投资或控股）。法定代表人：林某；坐落地址：北京市大兴区春和路39号院1号楼3单元706；注册资金：壹千万人民币；经营范围：工程监理；工程咨询；技术咨询；技术服务（依法须经批准的项目，经相关部门批准后依批准的内容开展经营活动）。
（二）涉事工程相关情况
事故涉及工程项目为鲁华化工公司2万吨/年加氢石油树脂项目。2012年8月27日，天津市滨海新区发展和改革委员会准予备案（行政许可〔2012〕190号）；2014年3月21日，天津市安全生产监督管理局对该项目的安全评价报告备案批复（津安评函字〔2014〕第五号）。
化四建公司与鲁华化工公司签订《天津鲁华化工有限公司2万吨/年加氢石油树脂项目安装合同》（LH4-16-024）和《建筑、安装施工安全协议》。工程内容：加氢装置总体安装及改造等工程；工程开工日期;2016年12月10日；工程竣工日期：2017年8月31日。该项目属化四建公司东北分公司管理范围，由其全面负责。
中恒信达公司与鲁华化工公司签订《天津市建设工程监理合同》（JF-2012-062），承担天津鲁华化工有限公司加氢树脂项目B线工程监理。监理期限：2016年10月15日至2017年10月31日。中恒信达公司制定了《天津鲁华2万吨加氢树脂工程监理规划》，该项目属中恒信达公司天津分公司管理范围，由其全面负责。
（三）事故现场情况
事故发生在鲁华化工公司院内有机热载体锅炉房的外管廊上，管廊为东西走向，离地约5米高，管廊上敷设有两个有机热载体锅炉的四条输油管道。其中两条公称直径DN150的管道为本次需要局部拆除更换的管道（计划将该段管道更换为DN250的管道）。管道内介质为烷基苯型（苯环型）导热油，其中管廊上由北侧数第二条管道法兰螺栓共有12根，已全部断开，其中两根螺栓掉落在管廊下的地面上。事故现场地面上有乙炔瓶和氧气瓶各一个，焊枪及胶管过火，有机热载体锅炉房内靠北侧的一台有机热载体锅炉过火，外管廊部分过火。
（四）黄某某死亡原因
事故发生后，滨海新区安全监管局委托天津明正司法鉴定中心对黄某某死亡原因进行鉴定。天津明正司法鉴定中心鉴定后，出具了《司法鉴定意见书》（津明正【2017】病理鉴字第275号），鉴定意见：被鉴定人黄某某死因为烧死。
（五）有机热载体锅炉连接管道拆除施工方案
化四建公司制订了检修拆除施工方案，方案特别强调对有机热载体锅炉连接管道等最危险管道拆除时要采用钢锯手工拆除方式。
二、事故发生经过及应急救援情况
（一）事故发生经过
2017年5月9日下午15时左右，化四建公司的现场负责人苏欣安排管工黄某某、焊工谢某（持证）和辅助工周某某、李某四人为一个班组进行有机热载体锅炉连接管道的拆除及现场新管道预制作业，黄某某为负责人。鲁华化工公司安排当班工人王某远对此次施工进行监护。
黄某某等四人到达准备拆除的有机热载体锅炉连接管道所在的管廊后，黄某某安排谢某和李某去工棚里做新管道预制准备工作，黄某某和周某某到施工现场进行前期拆除工作。周某某从库房将氧气瓶和乙炔瓶运到现场后，16时13分左右，周某某同黄某某上到管廊上拆除导热油管道上的保温棉，王某远在现场进行监护，16时45分左右，王某远去休息，王某勇来接替王某远进行监护。保温棉拆完后，黄某某和周某某用扳手拆卸导热油管道节门法兰的螺栓，由于螺栓锈死，无法拆卸，16时50分左右，黄某某从管廊下到地面开始连接焊枪，周某某在管廊上用安全带将焊枪拉上管廊，黄某某在地面上打开氧气瓶和乙炔瓶的瓶阀，之后黄某某上到管廊上，让周某某下去将拆掉的保温棉等垃圾运走，17时12分左右，黄某某在管廊上用气焊切割锈死的螺栓，17时17分左右，管道内残留的导热油突然发生闪燃，黄某某被烧死，并坠落到地面。
（二）事故处置及善后情况
事故发生后，鲁华化工公司立即启动预案，组织人员救火，并报消防部门，现场明火于17时31分被扑灭，消防到场后，组织人员对过火管道及邻近的装置进行了喷水降温，18时左右现场救援结束。
2017年5月15日，化四建公司与死者家属签署善后协议，善后工作已妥善解决。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
（一）事故伤亡情况
本次事故造成1人死亡。死亡人员姓名：黄某某；性别：男；年龄：49；工作单位：中国化学工程第四建设有限公司；工种：管工。
（二）直接经济损失
事故调查组依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-86）的有关规定，核定该事故造成的直接经济损失约为247万元。
四、事故原因和性质
（一）直接原因
黄某某违规用气焊切割有机热载体锅炉管道连接管道法兰螺栓时，焊枪的火焰引燃了管道内残留导热油挥发的可燃气体，发生闪燃。
（二）间接原因
1.化四建公司未履行安全生产主体责任。对施工人员缺乏安全培训，黄某某等人仅培训不足2小时，不具备必要的安全生产知识，不熟悉有关的安全生产规程制度和操作规程，不掌握本岗位的安全操作技能，盲目上岗作业；未落实安全事故隐患排查治理工作，没有采取技术、管理措施及时发现并消除管道拆除施工中的事故隐患；未向黄某某等从业人员告知作业场所和工作岗位存在的危险因素和防范措施。
2.鲁华化工公司未履行安全生产主体责任，教育和督促本单位现场监护人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程缺失。
未履行发包方安全生产的职责。对承包单位的安全生产工作统一协调、管理、定期检查不到位。开具的动火作业票对动火区域和动火内容叙述不清，导致作业人员不能准确定位；对动火作业票未做到全程严格控制。安排的现场监护人员履行职责不到位，未按照动火作业票的要求进行现场监护，未能及时制止化四建公司施工人员违规动火的行为。在动火作业票终止时间前，只是通知施工队长停止作业，但未到现场进行告知。消除事故隐患，确保拆除作业安全。
3.中恒信达公司未履行监理职责。对化四建公司报送的检修拆除施工方案进行审核后未教育和督促监理人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，履行对有机热载体锅炉连接管道拆除工程的监理职责；未能及时发现并消除化四建公司施工人员无特种作业证上岗和违规动火的行为。
（三）事故性质
经调查认定，中国化学工程第四建设有限公司“5.9”一般闪燃事故是一起生产安全责任事故。
五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议
（一）事故责任单位的责任认定及处理建议
1.化四建公司
化四建公司未履行安全生产主体责任。各级安全责任制未落实到位，对作业人员安全教育培训缺失，培训时长严重不足，作业人员不具备必要的安全生产知识，不熟悉有关的安全生产规程制度和操作规程，不掌握本岗位的安全操作技能；黄某某无特种作业（焊工）操作证上岗作业；安全、技术管理人员、作业班组各层面均未严格执行检查确认制度，隐患排查治理工作存在缺失，没有采取技术、管理措施及时发现并消除管道拆除施工中的事故隐患；未向黄某某等从业人员告知作业场所和工作岗位存在的危险因素和防范措施。其行为违反《安全生产法》第二十二条第（六）项、第二十五条、第二十七条、第三十八条、第四十一条之规定，对事故发生负有责任。建议滨海新区安全监管局依据《安全生产法》第一百零九条第（一）项之规定，对其处以人民币45万元的罚款。
2.鲁华化工公司
鲁华化工公司未履行安全生产主体责任，教育和督促本单位现场监护人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程缺失。
未履行发包方的安全生产职责。对承包单位的安全生产工作统一协调、管理、定期检查不到位。开具的动火作业票对动火区域和动火内容叙述不清，导致作业人员不能准确定位；对动火作业票未做到全程严格控制。安排的现场监护人员履行职责不到位，未按照动火作业票的要求进行现场监护，未能及时制止化四建公司施工人员的违规动火的行为。在动火作业票终止时间前，只是通知施工队长停止作业，但未到现场进行告知。其行为违反了《安全生产法》第四十一条、第四十六条第二款之规定，对事故发生负有责任。建议滨海新区安全监管局依据《安全生产法》第一百零九条第（一）项之规定，对其处以人民币40万元的罚款。
3.中恒信达公司
中恒信达公司未履行监理职责。未对检修拆除项目进行监理；未教育和督促监理人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，履行监理职责；未能及时发现并消除化四建公司施工人员的无特种作业证上岗和违规动火的行为。其行为违反《安全生产法》第四十一条，对事故发生负有责任。建议由滨海新区安全监管局依据《安全生产法》第一百零九条第（一）项之规定，对其处以人民币35万元的罚款。
（二）事故责任人员的责任认定及处理建议
1.黄某某，在没有焊工资格证的情况下违章在有机热载体锅炉连接管道上动火作业，导致管道发生闪燃，鉴于其已在事故中死亡，建议免于责任追究。
2.彭某某，化四建公司东北分公司经理，履行其安全管理职责不到位，未按照规定实施本单位的安全生产教育和培训工作；督促、检查项目安全生产工作缺失，未能及时消除热载体炉管道拆除中的事故隐患。其行为违反了《安全生产法》第十八条第（三）项和第（五）项之规定。对事故发生负有责任，建议由滨海新区安全监管局依据《安全生产法》第九十二条第（一）项之规定，对其处以2016年年收入30%的罚款。建议化四建公司参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》（监察部、安监总局第11号令）第十二条第（七）款之规定，给予其行政警告处分，并将处理结果报送滨海新区安全监管局。
3.董某某，化四建公司东北分公司管理人员，鲁华化工公司2万吨/年加氢石油树脂项目经理，未认真履行项目经理的安全生产职责，未按照规定实施本单位的安全生产教育和培训工作；督促、检查项目安全生产工作缺失，未能及时消除热载体炉管道拆除中的事故隐患，对事故发生负有责任，建议化四建公司参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》（监察部、安监总局第11号令）第十二条第（七）款之规定，给予其行政记过处分，并将处理结果报送滨海新区安全监管局。
4.张某某，鲁华化工公司的董事长，没有认真履行安全管理职责，未按照规定实施本单位的安全生产教育和培训工作；督促、检查项目安全生产工作缺失，未能及时消除热载体炉管道拆除中的事故隐患，对事故发生负有责任。其行为违反《安全生产法》第十八条第（三）项和第（五）项之规定。建议由滨海新区安全监管局依据《安全生产法》第九十二条第（一）项之规定，对其处以2016年年收入30%的罚款。
5.王某远，鲁华化工公司现场监护工人，在进行监护工作交接时，未对与其交接的王某勇交代监护相关注意事项，对事故发生负有责任，建议鲁华化工公司依据内部规章对其进行处罚，并将处罚结果报送滨海新区安全监管局。
6.乔某，中恒信达公司天津分公司经理，履行其安全管理职责不到位，未督促、检查公司监理人员依法、依规、依合同对鲁华化工公司的项目进行监理，及时消除生产安全事故隐患。其行为违反了《安全生产法》第十八条第（五）项之规定。对事故发生负有责任，建议由滨海新区安全监管局依据《安全生产法》第九十二条第（一）项之规定，对其处以2016年年收入30%的罚款。
六、事故防范和整改措施
1.化四建公司
化四建公司要深刻反省，吸取教训，举一反三，按照《安全生产法》等法律法规的规定和企业安全生产责任制落实企业主体责任。加强对作业票的管理，在作业票流转的过程中，一定要将作业中的危险因素、防范措施等进行详细的交底，要在工程施工时严格审查施工人员的资质，要按照国家有关规定严格落实培训制度，培训教育达不到要求的不得上岗作业；加强隐患排查治理工作，及时发现和消除作业中违章操作行为；向从业人员告知作业场所和工作岗位存在的危险因素和防范措施。
2.鲁华化工公司
鲁华化工公司要深刻反省，吸取教训，举一反三，认真落实企业安全主体责任，加强对施工项目的审查、监护；完善内部的培训制度，严格按照国家相关法律法规的要求对入场工人进行安全培训；进一步修改完善作业票，做到任务细化明确、危险因素分析明确、防范措施及事故应急措施明确。加强对动火、有限空间等危险作业的管控，要教育和督促本单位现场监护人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；加强对承包单位的安全生产工作统一协调、管理、定期安全检查，发现安全问题及时督促整改。
3.中恒信达公司
中恒信达公司要深刻反省，吸取教训，举一反三，要依法、依规、依合同履行监理职责，要教育和督促本单位监理人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，落实监理工作，发现安全问题及时督促整改。
化四建公司、鲁华化工公司、中恒信达公司要按照区政府批复的事故调查报告处理意见，对责任人依法进行处理，落实整改措施。在接到批复后30日内，将落实情况报送区安全监管局。
区安全监管局要在事故结案后3个月内，对事故相关单位的事故防范和整改措施的落实情况进行检查。
中国化学工程第四建设有限公司
“5.9”一般闪燃事故调查组
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发表于 2017-8-23 22:30:59
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