操作行为丨警示灯

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操作行为丨警示灯
原创 2017-05-16 《班组安全》 班组安全
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1997年1月，美国加利福尼亚州一家炼油厂的加氢裂化装置燃起大火并发生爆炸。由于装置上的一根管道破裂，释放出了易燃的碳氢化合物和氢气的混合物，引燃后导致火灾和爆炸。事故造成1人死亡，46人受伤。事故原因之一是有一个裂化反应器超温。这些反应器规定的最高温度是425℃，一旦这个温度限制被超过，系统就应该关闭停车。而事故中的反应器和破裂的管道当时的温度在760℃以上。

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温度偏离并超过最高限值425℃的情况，之前也发生过，但是当时的系统并没有因此关闭和停车。这使得操作人员以为这种偏离是可以接受的。同时，一些温度偏离的情况并没有得到调查，而那些经过调查所形成的改进建议，也没有完全得到执行。

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1998年4月，美国新泽西州的一家专业化工厂内，一台2000美制加仑的批处理反应器泄漏，其释放出的易燃化学品进入到了一幢建筑物内，随后发生了爆炸。事故原因是操作人员不能控制住批处理反应器的温度，而失控的反应器中的部分物料经人孔排放到了这幢生产建筑内。这次事故共导致9人受伤，其中2人伤势严重，泄漏出的化学物料还扩散到了周围的社区。批处理反应器的起始温度超出了正常的温度范围，使得操作人员以当时可用的冷却方式难以控制住反应器的温度。

在事故发生之前的32批生产中，操作人员难以控制温度的就有8批。在那些工艺的单个工序中，温度及温升速率都超过了工艺规定的限值，有些温度甚至超过了反应器温度记录仪的最大测量范围（150℃）。在那些不正常的生产批次中，操作人员尚能够重新掌控温度，才没有导致反应失控。然而，并没有对这些温度偏离的情况进行调查，也没有为此采取措施。

你能做什么？

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尽管这两起事故发生在完全不同类型的工厂里，但它们却有着一个重要的共同点。事故发生前，企业生产运行中的工艺参数已经超过了规定的安全运行限定值。然而这种异常的工艺状况被现场所接受了——这称之为“偏离的正常化”。这些偏离作为警告信号要么没有得到调查，要么调查所提出的建议没有得到执行。“操作行为”可以概括为两个简单的概念：写你所做（即操作程序）；做你所写。这个意思就是，比如你的操作程序写明，当关键安全参数超过了规定的限值就得停机，那你就必须遵照执行！

★ 要知道工厂里的关键安全工艺参数和限值，超限的后果以及超限后的行动方案。

★ 始终采取程序所规定的行动来处理关键安全参数的超限。

★ 如果关键安全参数超限，要报告管理层，确保开展适当的调查。

你工厂的关键安全控制限制值是什么？

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重点在于思想观念

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工艺纪律必须无条件遵守