【管理工具】“事故调查根源分析”之系统原因分析

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【管理工具】“事故调查根源分析”之系统原因分析 2014-12-22 茂哥说 [url=]健康安全环保小助手[/url]

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注：《“事故调查根源分析”之直接原因分析》已于一个月前发布，集合两篇您就可以召唤“神龙”、战无不胜。

一、个人因素

个人因素主要有六个方面，以下附详细说明。

1．体力

1-1视力低下：事故发生是由于所涉及人员有视力缺陷。如看不到远处，看不见仪表盘（控制盘）上的警报器等等。

1-2听力低下：事故发生是由所涉及人员有听力缺陷造成的，如听不见警铃。

1-3其它感官缺陷：象触觉或嗅觉不降等感官能力下降，导致事故的发生。

1-4肺活量下降：气喘、矽肺病、石棉肺及有关疾病导致这种事故发生或加剧事故的严重性。

1-5其它永久性身体残疾：其它所有的前面没提的身体残疾，如脊背无力和脚踝无力等。

1-6暂时残疾：如骨折，肌肉疼痛，周期性、偏头痛等暂时的残疾。

1-7无力支撑身体姿势：事故发生是由于所涉及的人员没有能力长期支撑某种所需要的身体姿势。

1-8身体活动范围受限：身体状况限制人的活动，达不到身体活动的要求。如暂时的或永久性的身体残疾，身着个人保护设备，异乎寻常的超重，超高等。

1-9物质过敏症：事故所牵涉的人员对有关物质过敏。

1-10身高不够或体力不足：分配其工作的人员身高不够或体力不足以安全完成此项任务。如，够不着或举不动。

1-11由于药物疗法造成能力下降：药物疗法的副作用限制了个人的体力。

1-12其它因素：如果上述几类因素都不适用，则属此类因素。

2．身体状况

2-1原先受伤或得病：事故发生的原因是由于事故发生前有关人员生病（发烧或其它疾病）。

2-2疲劳：事故涉及的人员由于工作负担重或缺乏休息而过度疲劳。如：工作数小时没有时间休息，每班工作8小时以上，长时间连续工作2个班，或连续工作很长一段时间（如连续多于七天而不休假）。

2-3操作能力降低：周围环境造成正常操作能力下降。如：温度极限、海拔高以及象在潜水时所遇到的气压变化造成的缺氧。

2-4血糖降低：事故发生时，有关人员血糖太低这应该是用药造成的。

2-5由于使用药物或酒精而使能力削弱：事故发生时，有关人员受到了酒精或药物的影响。

2-6其它情况：如果上述几种情况都不适合，则属于这种情况。

3．精神状态

3-1判断力差：尽管有关人员受过良好训练，事故发生时还是不能选择适当的行为。

3-2记忆力丧失：尽管有关人员受到过良好的教育，事故发生时，想不起如何作出反应。

3-3协调不好或反应时间长：尽管有关人员确切地知道该采取什么行动，但不能使所有需要的行为协调一致或反应时间长。

3-4情绪干扰：事故发生是因为有关人员情绪上受到干扰。

3-5恐惧：事故发生是由于有关人员有恐惧心理。如有人害怕在高处工作或害怕爬梯子或有恐惧症等。

3-6缺乏机械知识：有关人员搞不清楚该采取什么行动因为他不了解机械工作的基本原理。

3-7理解能力差：有关人员已经受过良好训练，但由于理解能力差，还是不清楚怎样做。

3-8受药物影响：有关人员由于药物的副作用而精神状态差。（如：昏昏沉沉的或轻微头疼）。

3-9其它因素：如上述几种情况不适用，可用此类因素定义。

4．精神压力

4-1全神贯注于别的问题：事故中有关人员全神贯注于别的问题而没有把精力集中在工作中的具休活动上。如：工作上的问题，家里的问题。

4-2受到挫折：事故发生是由于有关人员受到挫折。如：没有得到提升，或得不到其监督的适当的奖赏或其工作尽心尽力却得不到结果。

4-3对工作方向及要求模糊不清：事故有关人员对工作方向或要求不时确。可能是许多人都对他提出要求，不知听谁的。

4-4目标或要求相冲突：互相冲突的工作目标或要求导致事故的发生。如：工作急需快速完成，但又不得不遵守那些消耗时间的安全步骤。

4-5无意义的或品味低的活动：事故有关人员觉得他所做的工作没有意义。如：头一天打扫完，第二天又脏了。工作经验丰富或受过良好教育的做这种低档次的工作太掉价了。

4-6情绪超负荷：有关人员受到来自工作上或个人问题上的压力，以至影响了其情绪状态。

4-7过激的评价/决定要求：正在进行的工作要求作出评价和决定，这些评价产生了压力。如时间敏感性强的决定、结果。风险较高或以决定为基础的不完整的信息。

4-8过度的精力集中：由于此工作需要极度地精神集中，所以这种工作环境导致了事故的发生。如：一个人太专注于自己所做的事情以致于认识不到危险。

4-9极度的乏味：单一的或重复性强的工作对事故有关人员造成不利的影响。

4-10其它因素：如上述几种因素均不适用，则属此类。

5．行为

5-1不合格操作行为受到奖赏：尽管监督知道事故有关人员没按照安全程序、安全指南或JSAs来工作，但由于很快完成了工作而受到了奖励。该工人可能会以为不合格操作会受到奖励。例如：如果通过走捷径，使棘手的工作能较快地完成。

5-2不适当的监督示范：监督不给其项目组工作人员作适当的示范。

5-3对关键的安全行为没有充分的认识：在该项目组，人们认识不到哪些安全行为对预防事故的发生起关键作用。

5-4没有充分强调关键的安全行为：监督看见有人不遵守安全程序和安全指南，没有立即纠正，这就是不充分强调关键安全行为的事例。同样，当雇员们正确操作时，监督们必须充分肯定正确的操作。如果正确的操作受到批评，那么员工们的压力对事故的发生也起着很大的作用。

5-5过分的急功好进：要么是事故有关人员急功好进，要么就是他们以急功好进的方式采取行动或作出决定，对行动或决定的结果不是胸有成竹。

5-6使用不适当的方法刺激生产：使用刺激方法促进生产，或及时完成工作就给予鼓励从而忽视了安全规则。

5-7监督暗中催促：由于监督暗示加速完成工作比考虑安全问题重要，从而引起事故的发生。

5-8雇员性急：由于雇员认为加速完成工作比考虑安全问题重要，从而引起了事故的发生。

5-9其它因素：如果上述原因均不适用，则属此类原因。

6．技术水平

6-1对所需求技术没有充分评估：有关人员认为他们已有适当的技术来做这项工作，但实际上，缺乏所需要的技术。

6-2缺乏技术实践：有关人员理论上经验丰富，但缺乏执行这个任务的实践技术。

6-3不经常操作的技术：有关人员在工作中曾受到训练，但事故中有关活动很少做或者有关人员很少做这种活动。

6-4缺乏技术指导：事故发生的原因是有关人员没有得到监督或得到有经验的同事的指导。

6-5没有充分温习训练以巩固技术：有关人员受到过训练，但没有得到机会实践或把这种工作作为训练的一部分加以巩固。

6-6其它因素：如果上述原因均不适用，可用这种原因定义。

二、工作因素

工作因素主要有八个方面，以下有详细说明。

7．训练/知识转换

7-1没有进行充分的知识转换：尽管开展较好的训练工作很到位，但不能转化为必需的知识，这种情形的原因可能包括学生没有理解能力（理解超出他们水平之上的资料，语言难点）。导师资格不够，训练设备不足（缺乏解说该题材的手段）或部分学生不理解使用说明书。

7-2不能充分回想起训练内容：开展良好的训练工作能成功地转化成必要的知识，但是学生们在需要时往往不能回忆起这些训练内容。这就可能是训练内容没有在工作中得以强化的结果，或不经常进行再训练的结果。

7-3培训工作欠缺：虽然也经过了某些培训，但没有完成必要的知识转化，其中可能的原因包括培训计划设计不太贴切，没有很好地展开培训目标，导向目标计划不明确，起始培训准备工作没做好，没有有效手段确认所讲教材学生是否掌握。

7-4没有提供培训：没有对有关的具体人员进行培训。其理由包括没有认识到培训的必要性，依靠已过时，或者不准确培训记录、工作方法的变化，或者以前培训方面，明确的决定。

7-5其它因素：如上述各归类原因无一适从，可使用本归类项。

8．管理/监督/员工的领导关系

8-1角色和职责冲突：对于工作内容不明确和没有明确确定各工作内容谁来负责，包括不明确的，但已公布的职责分配，不合适的授权委托，或者在同一事件上会出现不只一方负责的冲突局面。

8-2不适宜的领导：分配负责安全方面人员，其担负职责不能达到安全工作的必须的程度。这可能包括执行松散的标准，对安全执行程度、责任不太明确，执行情况反馈少，对工地条件不十分了解或者对安全工作开展推广不力。

8-3工地和工作中隐患（危险）整改不力：先前发生的隐患（危险）或事故，引起了人们对不足和缺陷的注意，但没有对不足和缺陷进行有力整改。

8-4不能明确鉴别工地和工作中危险隐患：事故是由于不能对暴露出来损失进行研究或及时作出反应而造成的，例如：采用HAZOP方法检查或者采用《工作安全分析》方法进行分析。

8-5不合适的变更管理系统：事故之所以发生是由于机制或程序根本不存在，或者不完善，不能保证影响过程的种种变化被充分评估，被充分证明以及被传达下去。

8-6事故报告调查机制不完善：对于本部门发生事故不能按照事故汇报调查程序和基本原则进行处理。因而不能汲取经验教训和采取相应建议措施，以防止类似事故发生，或者缺乏跟踪调查机制以保证连续执行，或者没有把事故调查结果传达下去。

8-7安全会议不足或没有：没有召开安全会议，或者与事故有关的安全问题方面的知识未作传述。

8-8安全业绩考核和评估不当：对安全性能测量和跟踪手段欠妥不完善，给主管单位留下问题，不知道需做什么。

8-9其它因素：如上述归类原因无一适从，可采用本项归类原因。

9．承包商的选择和审查

9-1承包商未进行资格预审：没有成功地进行资格预审就雇用承包公司来执行工作。

9-2承包商资格预审欠妥：虽然对承包商进行了资格预审，然后并没有对其能力不足和缺陷进行鉴别。

9-3承包商选用欠妥：在选用承包商时有关资料不齐，或者对其安全能力考虑不周。

9-4雇用未经审核批准的承包商：雇用不符合预审签定的承包公司，来执行该项工作。

9-5无工程监管：承包商所承担工作未经检查和审核，从而无法鉴别工程结果和方法中的问题和缺陷。

9-6工程监管欠妥：虽然对承包商公司也进行了检查和审核，然而对其存在问题和缺陷没有鉴别确认。

9-7其它因素：如上述归类原因无一适从，则归类为本项原因加以说明。

10．工程/设计

10-1技术设计欠妥：事故之所发生是由于技术设计低劣，建造材料脆弱，阀门位置设计错误，管线安装在过道上等。欠妥的技术设计原因可能是由于输入到设计程序的数据有错（错误信息），或者为错误的设计输出（错误设计）。

10-2所采用标准、规范和设计指导思想欠妥：尽管设计完全遵照设计指导思想和规范。但这些标准和规范不合适，故需更改。

10-3潜在问题估计不足：事故之所以发生鉴于以下事实：即在初始设计阶段对潜在问题估计不足。

10-4人机工程学设计欠妥：事故之所以发生由于人机控制工程设计较差，也就是说在设备与和设备一起工作的人之间没有达到最佳协调关系。

10-5施工监察欠妥：尽管在整个施工过程中全部遵循设计标准和准则，但施工验收做得不好。

10-6操作准备工作评估欠妥：事故之所以发生是由于没有执行施工到投产的交接程序，软件变化没有进行完全测试；或者由于操作手册或培训工作没有完成。

10-7对最初操作监察不力：事故之所以发生是由于对最初操作资料没有进行足够检测和分析。

10-8评估欠妥和文档变更管理欠妥：事故之所以发生是由于对变更未作评估而造成不安全局面。文件和信息系统变更是必须的，但必须仔细审定评估。

10-9其它因素：如上述归类原因无一适从，可列入本项原因类。

11．工作计划

11-1工作计划欠妥：工程虽然已完成，但从人员、设备、材料、工艺或承诺许可方面讲计划还是欠妥。

11-2预防性保养欠缺：事故之所以发生是由于出故障的机器设备部件并不包括在预防保养计划中，或是超期服役，或是错误拽拉。

11-3维修性保养欠缺：事故之所以发生是由于维修保养不充分或错误导致设备失灵。

11-4过度磨损和撕裂：事故之所以发生是由于腐蚀、浸蚀、误用等原因造成过度磨损和撕裂而导致设备失灵。

11-5有关参考资料或文献资料不足：有关工作人员无真正的用户手册，销售商说明资料以及维修程序等必要的工作资料。

11-6审核/检查/监视欠缺：事故发生的原因是由于审核、检查、监视欠缺而导致设备失灵，其原因是必须做的审核、检查、监视没有完全做，或者根本没有做。

11-7工作安排欠妥（工作人员安排不当）：为特殊工作安排挑选合适人员的过程不成功。

11-8其它因素：如上述归类原因无一适从，可归纳为本类具体写明。

12．采购、材料处理及材料控制

12-1收货项目与订购项目不符：尽管订购项目正确，但收货项目却与订购项目不符。造成这种局面有多种原因，包括：给销售商的产品规范标准不正确，订购书上资料不精确或有误，对可修改订单不能完全控制，销售商未经有关部门批准擅自更换替代品，产品验收不完善，或者出现产品与收条不相符未进行验收等等原因。

12-2对材料和设备研究不足：由于缺乏必要知识导致订购错误产品。

12-3产品运输方式线路欠妥：在运输过程由于管理不善或产品变质而造成危害。

12-4材料处理欠妥：由于材料不能进行妥善处理而造成的危害。

12-5材料或零部件保管不妥：由于在保管过程中材料变质损坏而造成危害。

12-6材料包装不妥：由于材料包装不妥而造成危害。

12-7材料存放超期：由于使用过期材料而造成危害。

12-8危险品不能正确鉴别：由于材料不能进行有效鉴别，因而不能随之采用相应手段进行处理。

12-9使用不当或废弃材料处置欠妥：由于受损或废弃材料处置使用欠妥而造成危害。

12-10健康安全资料使用不当：由于相关的健康和安全资料没有交换或使用而造成的危害。

12-11其它因素：如上述归类原因无一适从，可列为本项原因予以说明。

13、工具和设备

13-1需求和风险评估欠妥：由于对合理完成工程造成错误评估，因而提供了错误工具和设备。

13-2人的因素及人机控制考虑欠缺：所提供的工具和设备，不能反映为执行工程人员的真正需求。

13-3标准和规范不合适：由于不合适的标准或规范掩盖了应该提供的工具和设备，因而提供了不合适的工具和设备。

13-4不适当的可用性：所需的工具和设备在工作现场根本不可能得到。

13-5调节、修理、保养欠妥：虽然有合适工具和设备，但在使用时并没有进行良好修理保养。

13-6废旧物品和再次利用物资处理不妥：对从维修中折卸下的工具和设备，没有进行相应修理或销毁，从而造成危险。

13-7不合适部件拆卸和更换欠妥：有些不能再用的零部件仍保留在机器设备上。

13-8无设备记录档案：由于无合理可靠的设备记录档案造成的危害。

13-9设备记录档案不完备：虽然有设备记录档案，但不能因此能合理鉴别危险性。

13-10其它因素：如上述各类原因无一适从，可采用本类原因。

14．工作规程/政策/标准/程序（PSP）

14-1执行任务缺乏PSP：在发生事故时尚未制订有关于工程的工作规程、政策、标准和程序（PSP）。这是由于开展PSP工作时没有明确分定职责，或者没有对指定的任务进行安全分析的结果。

14-2PSP工作展开不力：尽管某些PSP已经就位，但所制订的PSP却不能完全满足工程需要。这可能与设计工作协调不好造成的结果，让无知的人员去制定PSP，在困难面前束手无策，或安排不妥使PSP难以使用。

14-3由于内容不完善，PSP执行不力：尽管PSP已到位，但由于这些文件内容不完善而不能完全执行PSP。这些问题包括自相矛盾的要求，混乱的格式、不准确的步骤顺序、技术性错误以及不完整的说明等。

14-4PSP强化措施不力：设计很好的PSP已经到位，但使用中没有得到强化，其理由是对正在进行的工程没有很好监测，对要做的工作无该项监理知识，没有采用标签或警示牌进行强化执行。

14-5PSP沟通传达不力：尽管适宜的PSP已经到位，但却没有很好地沟通传达。这可能是分发不完全、语言困难、与培训工作没有完全结合或者已过时的PSP仍在使用等原因造成的。

14-6其它因素：如上述各类原因无一适从，可用本项进行说明。

15．沟通

15-1在同伴间水平沟通不完善：事故之所以发生由于在同伴间或同事间没有沟通，或者没有很好的沟通。

15-2上下级间垂直沟通不完善：在同一机构中监管层与工人间、上下间、底层与上层间没有沟通，或者没有很好沟通从而发生事故。

15-3不同机构间沟通不完善：除本部门外，没有及时通知其它部门机构。

15-4工作组之间沟通不完善：事故之所以发生是由于同一任务中两个或两个以上个人或小组没有及时很好地沟通而造成的。

15-5班组倒班沟通不完善：事故之所以发生是由于班组倒组程序存在问题。例如：预期不该出现问题的班组在工作日记上详细记录了一些问题。

15-6沟通方法不完善：正常沟通手段不完备。例如：电话恰好占线，无线电话静电干扰，书写模糊不清等延误信息传递。

15-7沟通手段缺乏：常用通讯工具没有。包括电话、电脑、邮件（电子信箱）、紧急寻呼系统，录音录像带、放录机、幻灯和投影机。

15-8指令不准确：涉及人员虽然接到指令，但指令没按意图理解，以及指令不明确或者不完整。

15-9工作交接没有很好沟通：某人已起始某一任务尚未完成，后者被指派接替继续完成但没有得到必要的交接信息。

15-10安全和健康保护资料、规章制度或指导准则没有很好沟通：安全和健康保护资料以及新规章制度没有与执行工作的人员进行讨论。

15-11没有使用标准术语：事故之所以发生是由于各部门都有不同术语；或者存在概念混淆。例如设备上的不同部件编号。相同标准代码和贯用做法执行不好得例如：管线颜色代码、电线颜色代码等。

15-12没有使用重复验证技术：口信易被误解并且不易鉴别，因为接受人不能查记和重复口信。

15-13口信过长：由于口信过长而造成混淆。

15-14讲话干扰：由于说话背景噪杂、静电干扰或其它分散注意力等原因造成口信不能准确传递。

15-15 其它因素：如上述归类原因无一适从，则可列为本项。

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