【HSE】事故调查基础知识

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【HSE】事故调查基础知识

【第一】事故调查的程序
我国伤亡事故调查基本原则：逐级上报、分级调查处理。
2 k7 u) T- [5 y, J5 j7 ~4 j一、《 企业职工伤亡事故调查分析规则》有关事故调查工作的规定
(l）成立事故调查小组。
3 ~8 O  U6 v) Q(2）事故的现场处理。
(3）物证搜集。
8 _2 s+ c  }, H# |* X" x5 c(4）事故事实材料的搜集。
(5）证人材料搜集。
(6）现场摄影。
; K6 R- Q( l) P+ k(7）事故图绘制。
9 I& D# z( o0 c. ]. r(8）事故原因分析。
3 Y% ^" G! r$ E$ J. K2 j4 p5 c; L(9）事故调查报告编写。
$ H: T. F+ U% ?* G(10）事故调查结案归档。
二、《 企业职工伤亡事故报告和处理规定》有关事故调查工作的规定
（1）轻伤、重伤事故，由企业负责人或其指定人员组织生产、技术、安全等有关人员以及工会成员参加的事故调查组，进行调查。
（2）死亡事故，由企业主管部门会同企业所在地设区的市（或者相当于设区的市一级）安全部门、监察部门、公安部门、工会组成事故调查组，进行调查。
（3）政府机构改革后，重大死亡事故调查工作通常由省或国务院部门会同安全生产监督管理部门、或煤矿安全监察机构、或特种设备安监部门会同公安部门、监察部门、行业管理部门、工会组成调查组进行调查。
. v( ~. u" R4 |2 t% _$ @& L: x/ P事故调查组应当邀请人民检察院派员参加，还可邀请其他部门的人员和有关专家参加。
（4）事故调查组成员应当符合下列条件：
! ~5 t8 {) P, W8 [9 U  w1、具有事故调查所需要的某一方面的专长；
% O" [0 d8 s  |2、与所发生事故没有直接利害关系。
& N9 E8 |$ a( C# K* v- ~（5）事故调查组的职责：
8 K" x* _' e2 {- w1、查明事故发生原因、过程和人员伤亡、经济损失情况；
! q' o% x' i$ [; i2、确定事故责任者；
3、提出事故处理意见和防范措施的建议；
4、写出事故调查报告。
& `. `) I4 [) h  I% T. [, D( {1 M（6）几个特别和规定：
* C5 h% P+ ]  d5 A1 z7 a# v1、事故调查组有权向发生事故的企业和有关单位，有关人员了解有关情况和索取有关资料，任何单位和个人不得拒绝。
2、事故调查组在查明事故情况以后，如果对事故的分析和事故责任者的处理不能取得一致意见，劳动部门有权提出结论性意见；如果仍有不同意见，应当报上级劳动部门商有关部门处理；仍不能达成一致意见的，报同级人民政府裁决。但不得超过事故处理工作的时限。
3、任何单位和个人不得阻碍、干涉事故调查组的正常工作。
9 @$ E. U* P; y7 S* g. m$ N  w3 L注：政府机构改革后，上述有关部门和职能发生了变化。原劳动部门承担的安全生产监督管理职能转为安全生产监督管理部门行使。因此，目前死亡事故和重大死亡事故调查工作通常由安全生产监督管理部门、或煤矿安全监察机构、或特种设备安监部门会同公安部门、监察部门、行业管理部门、工会组成调查组进行调查。
三、《 特别重大事故调查程序暂行规定》有关特大事故调查工作的规定
（1）特别重大事故发生后，按照事故发生单位的隶属关系，由省、自治区、直辖市人民政府或者国务院归口管理部门组织成立特别重大事故调查组，负责事故的调查工柞。涉及军民两个方面的特别重大事故，组织事故调查的单位应当邀请军队派员参加事林的调查工作。
' S& V) |% q/ `1 j* m（2）国务院认为应当由国务院调查的特别重大事故，由国务院或者国务院授权的部门组织成立特别重大事故调查组。
# c# n) s& I4 Y* ]$ a! f" M# v（3）特别重大事故调查组，应当根据所发生事故的具体情况，由事故发生单位的归口管理部门、公安部门、监察部门、计划综合部门、劳动部门等单位派员组成，并应当邀请人民检察机关和工会派员参加。特别重大事故调查组根据调查工作的需要，可以选聘其他部门或者单位的人员参加，也可以聘请有关专家进行技术鉴定和财产损失评估。
5 v& I1 z7 r0 O  a（4）特别重大事故调查组成员应当符合下列条件：
1、具有事故调查所需要的某一方面的专长；
. G% m  V% s) W5 k7 X2、与所发生事故没有直接利害关系。
! n( k$ |0 {( ~% B" p/ Y（5）特别重大事故调查组的职责如下：
1、查明事故发生的原因、人员伤亡及财产损失情况；
. N) J. N  Y* v; }: k; K) P, r2、查明事故的性质和责任；
2 I3 q2 _/ L- O3 ]5 B$ F5 ~3、提出事故处理及防止类似事故再次发生所应采取措施的建议；
0 G! i0 @+ i. O: P, ^/ A4、提出对事故责任者的处理建议；
5、检查控制事故的应急措施是否得当和落实；
6、写出事故调查报告。
7 A! j1 z  K3 a6 }7 F（6）特别重大事故调查组有权向事故发生单位、有关部门及有关人员了解事故的有关情况并索取有关资料，任何单位和个人不得拒绝。任何单位和个人不得阻碍、干涉事故调查组的正常工作。特别重大事故调查组写出事故调查报告后，应当报送组织调查的部门。经组织调查的部门同意，调查工作即告结束。

【第二】事故调查的组织
一、事故调查组的组成和任务。
事故调查组成员应遵循如下规范：
(l）遵循对本单位和外单位人员不分亲疏，一视同仁的原则。
$ D! Q9 \4 S0 H. Z(2）对信息、事实或物证不得采取歪曲、隐藏或销毁的态度。
(3）力求将所有可用于确定事故原因的、经证实的、记录下来的信息，提供给调查组的任何成员。
(4）处理任何可能不利于某些人、单位或机构的信息要特别谨慎，必须有事实证明。时刻记住调查过程中的批评始终是对事不对人（包括单位或机构）。
, G  [0 t" h* n" T3 j: q(5）调查过程中要查明和分析与事故有关的所有事实、情况和状态。
(6）完全依据个人的经验作出判断和评估要特别谨慎，因为个人的经验往往并不是最正确的。
( S1 x: n# I/ ?8 L: x- _* N(7）不要匆忙地作出结论，特别是在调查的初期。积极地收集和分析各种事实，即使它们初看起来似乎与事故无关。必须注意，如果只从个人看来是正确的一个方向寻求答案，可能发生差错并使一些初看并不重要的信息丧失掉。
: e* y: {8 F1 W, |" O! s; u2 Y(8）与其他单位参加调查的人员讨论问题时要委婉和客观，当不同意他们的观点时要拿出论据，平静地进行商讨。
(9）凡是提出来商讨的问题，自己首先要把它弄清楚。
(10）遵守调查纪律，严格保密制度。
二、事故调查报告的内容
1、背景信息
) V& h: K- c+ n3 }(1）事故单位的基本情况。
3 J  n+ w" K1 y8 p1 {(2）事故发生的时间和地点。
(3）事故涉及到的人员及其他情况。
(4）职工伤亡事故登记表。
( u) s7 ]5 \4 _2 V, I* v(5）操作人员及证人。
(6）事故应急救援情况。
2、事故描述
(l）事故发生的顺序。
(2）破坏的程度。
8 |1 V+ ]2 X1 T9 D* M7 Q& J/ f' |7 G(3）人员伤亡及经济损失情况。
(4）事故的类型。
(5）事故的性质。
' v0 V# A, R* |" G(6）承载物或能量。
3、事故原因
1 F0 g% x6 @. ~4 R(1）直接原因。
( 2）间接原因。
4、事故教训及预防同类事故重复发生的建议
! s6 U2 H. O) W/ v预防同类事故重复发生的建议，包括立即采取的措施以及长期的行动规划。
5 z) r- E* \/ }; @8 D# P5、对事故责任人的处理建议
6、事故调查组的成员名单
7、其他需要说明的事项
, f8 O$ M' Q  A  v3 O4 n三、事故调查常用的技术方法
7 L3 v! \. p# p" O( o2 G（一）故障树分析方法。
3 ]- C% E+ E: Q% }故障树分析方法的程序如下：
(1）熟悉系统，详细了解系统状态及各种参数，绘制工艺流程图或布置图。( 2 ）分析相关的事故案例，从而设想可能发生的事故。
! M6 @* h  N* H: ]/ V4 @  `(3）确定顶上事件，即要分析的对象。
: c  k0 Y( Q, u* r; A0 ^4 I(4）确定目标值，根据经验教训和事故案例，经统计分析后，求解事故发生的概率（或频率），以此作为要控制的事故目标值。
(5）调查原因事件，调查与事故有关的所有原因事件和各种因素。
(6）画出事故树图，从顶上事件起，逐级找出直接原因的事件，直至所要分析的深度，按逻辑关系，画出事故树。
(7）分析，按事故树结构进行简化，确定各基本事件的结构重要度。
+ T4 W3 W0 E% d# S(8）确定事故发生的概率，确定所有基本事件发生的概率，标在事故树上，并进而求出顶上事件发生的概率。
（二）故阵类型和影响分析方法
' b7 k: q/ n+ T故障类型和影响分析方法是按照预定的程序和分析表进行的，应用步骤如下：( l ）明确分析的对象及范围，并分析系统的功能、特性及运行条件，按照功能划分为若干子系统，找出各个子系统的功能、结构与动作上的相互关系。需要收集有关的资料，如设计任务书、设计说明、有关标准、规范、工艺流程、设备图纸以及同类系统和设备的事故案例等，并了解故障的机理。
(2）确定分析的基本要求，应做到：分清系统主要功能和次要功能在不同阶段的任务；逐个分析易发生故障的零部件；关键部分要深人的分析，次要部分可简捷；要有可靠的检测方法和处理措施。
* s# F6 e* b1 I(3）详细说明要分析的系统，包括两部分内容：系统的功能说明，包含各个子系统及其构成要素的功能叙述；系统功能框图，通过分解方式形象地表示出各个子系统在故障状态时对整个系统的影响。
(4）分析故障类型及影响，这是实施故障类型和影响分析方法的中心环节。通过对系统功能框图所列全部项目进行分析，判明系统中所有实际可能出现的故障类型。为使所有的故障类型不会产生遗漏，应按照故障类型及影响分析表逐项填写。
' b, t" J  K2 z(5）根据分析结果填人故障类型等级。
3 q2 [, F$ B% _: U（三）变更分析方法应遵循以下步骤：
(l）确定问题，即发生了什么。
(2）相关标准、规范的确立。
(3）辨明发生什么变更、变更的位置以及对变更的描述；即发生什么变更、在哪儿发生的变更、什么时间发生的以及变更的程度如何。
(4）影响变更的因素具体化的描述和不影响变更的因素描述。
. c( @+ S9 |' T! f5 K(5）辨明变更的特点、特征及具体情况。
  Q, p, q% Z0 v  U1 y2 W8 V; C8 F1 @(6）对发生变更的可能原因作一详细的列表。
(7）从中选择最可能的变更原因。
* Z0 A. G1 ^6 `% Y(8）找出相关变更带来的危险因素的防范措施。
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4 k' A+ I- ]; }2 M5 y" J, g【第三】事故调查取证
0 l( Z# S, `9 K# u. Q& J* j事故调查取证主要包括下几个方面：
' ?9 o! O- b7 V) A# z' W/ F" {一、事故现场处理：
; N* Z5 `1 d; ]$ ?+ ]2 U+ O! g) m(l）事故发生后，应救护受伤害者，采取措施制止事故蔓延扩大。
(2）认真保护事故现场，凡与事故有关的物体、痕迹、状态，不得破坏。
" s4 q) L5 u, h- Q(3）为抢救受伤害者需要移动现场某些物体时，必须做好现场标志。
(4）保护事故现场区域。仔细对现场进行标记记录或拍照、录像并保持记录的准确性。
0 H. B& {/ {) G. O  R8 U二、事故有关物证收集包括：
(l）现场物证，包括破损部件、碎片、残留物、致害物的位置等。
(2）在现场搜集到的所有物件均应贴上标签，注明地点、时间、管理者。
9 S  E1 g9 Y5 S! ?" K(3）所有物件应保持原样，不准冲洗擦拭。
' Y0 t5 A4 P- _* \: {(4）对危害健康的物品，应采取不损坏原始证据的安全防护措施。
; m0 V" _- h0 y; I( u三、事故事实材料收集包括：
（一）与事故鉴别、记录有关的材料
( q% E% b8 ^4 x- \(l）发生事故的单位、地点、时间。
: x+ @! W. R! c(2）受害人和肇事者的姓名、性别、年龄、文化程度、职业、技术等级、工龄、本工种工龄等。
: V) [# ~0 q0 @  K  ](3）受害人和肇事者的技术状况、接受安全教育情况。
(4）出事当天，受害人和肇事者什么时间开始工作、工作内容、工作量、作业程序、操作时的动作（或位置）。
(5）受害人和肇事者过去的事故记录。
（二）事故发生的有关事实
(1）事故发生前设备、设施等的性能和质量状况。
(2）使用的材料，必要时进行物理性能或化学性能实验与分析。
* [, J9 O5 t; S(3）有关设计和工艺方面的技术文件、工作指令和规章制度方面的资料及执行情况。
+ o; |4 r- U0 m. P(4）关于工作环境方面的状况，包括照明、湿度、温度、通风、道路工作面状况以及工作环境中的有毒、有害物质取样分析记录。
(5）个人防护措施状况：包括有效性、质量、使用范围。
5 q* {  w  w4 `4 l1 K3 a7 d; ^(6）出事前受害人和肇事者的健康状况。
(7）其他可能与事故致因有关的细节或因素。
: o6 Y1 S% {# R0 Y四、事故人证材料收集记录
2 T! V! w) E# U( w五、事故现场摄影、拍照及事故现场图绘制
（一）事故现场摄影、拍照。
  \; m3 k2 h. M" c# Y2 G/ y(1）显示事故现场和受害者原始存息地的所有照片。
(2）可能被清除或被践踏的痕迹：如刹车痕迹、地面和建筑物的伤痕、火灾引起损害的照片等。
9 Y2 H* ~2 {/ B- K2 c6 h# q(3）事故发生现场全貌。
" X. z  P6 \7 |  s(4）利用摄影或录像，以提供较完善的信息内容。
（二）事故现场图的绘制。
2 D' {- o' Q3 j. G- D3 z7 e& ](l）确定事故发生地点坐标、伤亡人员相对于地理位置点的位置。
) ~6 x7 W# C4 P" ~1 o7 u(2）确定涉及事故的设备散落构件的位置并作出标记。
& }1 c/ O4 X  |& g(3）查看和分析事故发生时留在地面上的痕迹。
! }3 J3 A; l' r5 x* i) [(4）必要时，绘制现场剖面图。
* H' h  b7 u2 q) n8 O事故现场图的形式，可以是事故现场示意图、流程图、受害者位置图等。

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