某油田炼油厂火灾事故 2人死亡 | 案例

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某油田炼油厂火灾事故 2人死亡 | 案例
0 J% d/ W- g1 l7 C' a$ T% T' e: u2016-12-12 班组安全

; L1 e5 I# x* x/ b% N1999年12月29日15时25分，某油田炼油厂切除油浆蒸汽换热器出口蒸汽吹扫线时发生火灾，造成2人死亡，2人轻伤。
; F3 |8 c! f$ ^事故经过

12月23日，某炼油厂催化车间发现冷换框架平台上油浆蒸汽换热器（E211A、B）油浆出口的蒸汽吹扫线（DN25）冻断。12月28日下午，催化车间副主任夏××同维修车间副主任卢××商定，安排安全员许××与厂安全处联系准备切除E211A、B出口的蒸汽吹扫线。12月29日8时30分，厂安全处安监员丁××到催化车间与车间安全员许××一起查看现场后签发了一级用火票，9时许维修车间派人到现场作业，因工程车上未带气焊，不能进行切割作业，所以商定下午再干。

12月29日15时维修车间改派了陈××、史××、张××、牛××到催化车间，催化车间副主任夏××、安全员许××、维修车间工段长陈××一起再次查看完作业现场后，双方同意，在未通知厂安全处安监员丁××到场的情况下，开始切割作业。在施工过程中，由于作业未采取必要的固定措施，当割断E211B一端蒸汽吹扫线，准备切割E211A一端吹扫线时，蒸汽吹扫管线与油浆出口线（DN200）连接处100 mm短接与对焊法兰焊接部位开裂三分之二，350℃左右的油浆从裂口处喷出，并自燃着火，造成史××当场死亡、张××经抢救无效死亡、孙××及牛××2人轻伤。

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事故原因分析

经现场勘察认定，这是一起明显安全隐患未能及时发现及违章动火作业造成的火灾伤亡事故。主要原因如下：

1）设计中对高3.46米、悬空长4.74米的蒸汽吹扫线（DN25）未考虑支撑或吊架固定，该管线与油浆出口管线连接处受力较大，且该管线原焊缝存在缺陷，从断裂处发现管线焊缝存在三分之二未焊透。而炼厂对这一明显安全隐患认识不足，多年来没有把该管线缺少支吊架及冬季管线易冻结等安全隐患检查出来。

2）火票管理不严格，在作业人员更换后，没有重新办理火票，且在动火监护人不到现场情况下，擅自动火。同时施工作业人员安全意识淡薄，对易燃易爆要害场所动火及热油浆着火的危险性认识不足，违反“在正常生产的装置内，严格控制动火，凡能拆下来的部件应拆下来移到安全的地方动火”的原则。

3）安全措施不落实，没有必要的作业方案和动火措施，施工中没有考虑临时支撑，在切割管线的作业顺序上不合理，造成管线一端切断后，约13米长的蒸汽吹扫管线形成单臂支撑悬摆，以致发生管线与法兰连接处的焊口开裂，酿成热油浆喷出伤人的火灾伤亡事故。

事故教训

1）认真贯彻执行各项安全生产规章制度，在落实上狠下工夫，狠反各种违章行为。

2）认真辨识设备、管线等存在的隐患，分析冬季低温等可能带来的影响，及时消除各种隐患。

3）设备维修时，进行充分的风险辨识，严格执行火票管理制度，落实动火监护人、必要的作业方案及相应的安全措施。

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及时消除各种隐患

学为考试

以前的惨痛教训咋就不能引起有关单位领导，特别是第一把手和管安全的领导重视呢？

JiNong__Y3p9K

这个可以做案例分析题了