王译咨询小故事之九——从MH370事故想起的

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王译咨询小故事之九——从MH370事故想起的
2016-11-08

盛夏的北方某大型机场，骄阳似火。我国某位领导人出访归来，专机降落的一瞬间，机场地面雷达信号居然全部消失，指挥塔台无法确定专机的位置，立即启动了应急处置方案，专机被迫在环形滑行道上不停的运动，以避免意外攻击的发生。警卫部门紧急调派了三百武警战士，用人墙在滑行道上围成一个圈，让专机停在圈内，把防弹车直接开到专机舷梯口，掩护国家领导人迅速撤离。诡异的是，当领导的专车刚一驶离机场，所有的雷达信号又都自动恢复了。

事后，国家派出了高规格的调查组进驻机场，进行了长达半年多的详细调查，居然没能查出事故原因的直接证据，最后是用推演模型解释了发生故障的最大可能性，向国家领导人做了汇报。

为了解决这个重大隐患，负责导航设备的管理机构找到了我服务的咨询公司，希望通过建立质量管理体系，全面提升设备管理的可靠性，杜绝类似事故的再次发生。公司把这项艰巨的任务交给了我和另一位咨询师。但当时并没有说明客户的初衷。

在咨询初期的调研过程中，我们听说了这次事故，立刻感到了压力和责任的重大。我们不敢承诺能够查清事故的原因，但我们保证能够建立起系统的规范化管理体系，有效预防类似事故的再次发生。

机场的导航设备数量庞大，仅分类就多达上百个，如何保证所有的设备都正常运行，并且万无一失，这是全世界所有导航设备管理机构的共同难题。而我们在这方面却一无所知。怎能承担起这个重任？

是ISO9000族标准为我们指明了方向。经过对调研信息的综合分析，与ISO 9001标准的一一对照，我们发现了提高导航设备管理的改进空间，其中最关键的，是导航设备的巡检周期和备用设备的配置模式。

为了确定所有在用导航设备的合理巡检周期，我们设计了导航在用设备统计表，要求列明在用导航设备的名称、型号、安装位置、巡检时间间隔、巡检方式、巡检路线、巡检记录等等。并且与相关巡检人员共同讨论设备巡检的方式、方法，对一些疑难问题，直接去现场核实设备位置和运行情况。当巡检人员向我们介绍继电保护器在室外环境下易发故障的情况时，我们深入追问继电保护器的作用、发生故障导致的影响、分布数量等，发现了重大线索。原来广泛使用的继电保护器分为电磁和压缩空气两大类，而在室外使用压缩空气类型的继电保护器，会受气候温度的影响而产生故障，可机场却有许多安装在室外的继电保护器，其中就有压缩空气类型的。当夏季高温炎热时，压缩空气会受热膨胀，发生非正常动作，切断信号电源。我们立即排查所有安装在室外的继电保护器，逐一登记编号，居然就发现了已经失灵的设备。巡检人员经过试验分析，认为很有可能就是因为继电保护器在高温炎热气候条件下发生了故障，导致了那次重大事故。至于随后又自动恢复了雷达信号，是备用设备的作用。这就引出了第二个关键点，备用设备的配置模式。

我国的机场在早年建设时期，是在前苏联专家的技术指导下设计的，导航设备的配置理念是“一主、二备、三应急”。即一套主用设备、一套备用设备、再要一套应急设备。每个机场都要准备三套导航设备，能够在发生故障时自动切换。似乎这样就能确保万无一失。可是事实证明，这种冗余配置模式，并没有起到预期的作用。特别是当机场发生地震、水灾、战争时，三套设备都在同地，一毁俱毁。

而欧美国家的机场导航设备配置是采用的多重覆盖模式，即相邻的几个机场雷达信号互相覆盖，其中一个机场发生故障时，雷达信号不受影响。也不用每个机场都建三套导航设备。

问题的关键点明确后，大家统一了思想认识。以设备巡检和信号覆盖为重点，开展了大量的调查、分析，排查出了空地对话中的通讯方式切换、驾驶员压话筒、非法电台干扰通讯、主用雷达易损件价格昂贵、导航人员工作超负荷、导航塔台席位受限、相邻机场间的雷达盲区、雷达站远程维护等等几十个潜在隐患，结合各部门的工作职责，编制完成了几十个程序文件和操作指导书，加上相关支持保障程序，形成了一整套质量管理体系文件。

客户领导安排我们与文件编写人员封闭集中在培训中心，对体系文件逐个讨论、修改、审批。我们是黑白颠倒，白天睡觉，晚上彻夜与领导讨论；领导是黑白连轴转，白天正常上班，晚上就来讨论文件，每天只睡三四个小时，就这样连续工作了七昼夜。当所有文件都修改、审批完毕时，正好是个星期日。领导在独自开车回家的半路上，加油时昏迷了，被加油站员工直接送进了医院。

为建立体系所付出的不仅是时间和精力，还有国家巨额的资金投入。我们的体系文件，经过上级单位的审批后，上升成为行业的标准。在更高层面上开始了评估、论证，并最终实现了项目建设。机场不仅更换了主用雷达设备，还新建了更多席位的导航指挥塔，增设了几十个雷达站，在我国首次实现了三家机场的雷达信号多重覆盖。某些解决通讯难题的技术措施还成功注册了国际专利。

机场在抗击“非典”的特殊时期，顺利通过了体系认证。在之后的奥运会等大型繁忙任务中，再没发生导航事故。

今天，这家机场已经是世界上最繁忙的航空港。那些勤劳、智慧的空管人员，是旅客和空乘人员真正的保护神。

来源：网络

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