安全工作长期低水平运转的思考

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安全工作长期低水平运转的思考
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2019年3月21日，位于江苏盐城响水县的江苏天嘉宜化工有限公司发生爆炸，截至3月25日，已有78人死亡，数百人危重、重伤和受伤。近年来，我国重特大安全事故总数虽然有所下降，但是还是时有发生，刚刚过去的3月份就堪称“黑色3月”，发生了多起重特大安全事故。

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事故发生的具体原因与生产经营单位密切相关，勿需赘述。但是，为什么同类型、相似的事故会年年上演？为什么我们的专项整治、安全生产大检查一遍接一遍，可是却依然“涛声依旧”？安全工作为什么长期在低水平的状态下运转？

事故发生后，各级政府及其安全管理部门一定会开展事故调查。调查坚持“四不放过”，即：事故原因未查清不放过、责任人员未处理不放过、整改措施未落实不放过、有关人员未受到教育不放过。翻开各级政府及其安全管理部门的事故调查报告，报告基本上都是分析“人的不安全行为”和“物的不安全状态”，追寻事故的原因。并依据这些原因，判断相关人员的责任，其理论依据来自于海因里希提出的“事故连锁理论”。

这样的事故调查有一个严重的缺陷，那就是其存在一个预设前提，就是事故的发生都是因为“人”和“物”的问题。机械伤害事故，想到的是违章问题、管理问题，没有延伸到相关产品的设计、质量、制造问题；滑坡事故，第一个谈到的是监管不严的问题，而没有考虑有关的政策、标准和规划问题。一切调查都是围绕“人的不安全行为”、“物的不安全状态”而开展。当然，“人”和“物”的问题是存在的，但是如果一直把关注点放在“人”和“物”上，就可能错过更关键的原因，导致真正的问题没有关注到。

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3月10日，埃塞俄比亚航空一架波音737-8飞机发生坠机空难，这是继2018年10月29日印尼狮航空难事故之后，波音737-8飞机发生的第二起空难。在狮航空难后，波音公司反复强调波音737-8飞机是安全的，发生空难是驾驶员培训不到位、素质不够的问题。而媒体铺天盖地的追问显示，事故发生的原因极可能是波音公司加载在波音737-8飞机上的自动防失速系统因为传感器故障而自动将机头大幅度降低，致使机组人员无法重新将机头抬高，最终导致飞机俯冲或坠机。随着未来埃航黑匣子录音公布，关于自动防失速系统的问题将大白于天下。如果没有埃航事故，估计狮航空难可能就会这样一笔带过了，死无对证的机长就会成为“背锅侠”。

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组织学行为泰斗阿里吉斯（Chris Argyris）教授提出了一个“单环学习”和“双环学习”的概念（如图）。“单环学习”，通过一般的学习，依据既定标准、公认法则，寻求行为和既有标准之间的匹配，有可能有改进、但是效果不大。

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比如，笔者在大学机械专业学习时，经常接触一些经验值，比如钢的硬度等，大家就按这个经验值选择不同的材料，丝毫不予怀疑。一旦发生问题，也不会在材料上找问题，导致问题始终得不到根本解决。同样，在安全工作中，林林总总的处罚只是按照既定的法律条款对行为进行纠正，除了警醒外，并不能促进企业安全工作有明显的改善。因为这种“单环学习”的思路，执法者无法给企业提出具体、有效的改进建议，大多数是按照法律条款要求宏观地、含糊地提出“加强”“切实”“严格”“提高”工作要求，操作性较差。

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而“双环学习”是对行动背后的想法加以认真检视，反思我们看问题的模式是不是不到位、错位或者偏移了，通过深刻反思查找出真正的问题后，再采取有效的行动。当发现错误时，其改正方法包括对组织目标，政策和常规程序的修改，涉及到产品的设计、制造和质量，还涉及到标准和规划等等。

比如，江苏天嘉宜化工厂事故原因还没有公布，但是从目前信息来看，可能是储存的危险废物引发首次爆炸的。假定就是危险废物问题，我们如果只是从现行的安全和环保法律规定去思考，可能找不到真正的原因。如果我们进一步延伸，从现行的环保政策、危废临时储存标准、危废处理政策方面进一步探索，就可能找出问题所在，危险废物就能“控得到、管得住、灭得了”。

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还有，对于危险化学品非法储存的问题，如果只是坚持严格“打非治违”，而不从政策、环境方面突破解决危险化学品合法储存及短距离配送等问题，大量危险化学品非法储存于普通仓库、荒山野林等现象就不能根治，永远也打不完。所以，“双环学习”是向根深蒂固的观念规范提出质疑挑战，有利于人们提出与以往不同的问题解决办法，并获得巨大的飞跃。

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安全生产领域长期存在“运动式监管”的一个原因就是“单环学习”思维横行。大家只是对照法律规定开展一些常规性的工作，只要出事就是“横向到边、纵向到底”的安全生产大检查、大整治，每次都要求“全覆盖、零容忍、重实效、严执法”，年年相似、岁岁相同，事实上每次“安全风暴”过后依然是“风平浪静”，没有任何实质性的改善。在安全监管时代如此，到了应急监管时代依然如此，没有变化。在安全和应急领域，“单环学习”与“双环学习”之间有一条鸿沟，那就是习惯性防卫和“路径依赖”。

按照《生产安全事故报告和调查处理条例》，一个事故要60天内出报告，延长最多不能超过60天。如果按照“双环学习”机制，大多数重特大安全事故，甚至包括较大以上事故，想在120天内把产品设计、制造和质量问题查清楚是不可能的，更不用说政策、标准和规划的考量了，时间过长、成本过高。在“单环学习”的机制下，围绕“人的不安全行为”、“物的不安全状态”分析，很快能够出结果，可以凸显调查权威、迅速处理一批人，达到平复社会舆论的效果。

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这样的时间较短、成本较低，理性选择肯定是这种模式，这就是习惯性防卫。久而久之，就形成了“路径依赖”，没有人愿意改变。反观德国、美国等国家的事故调查，动辄两年、三年，调查报告极其细致，把可能的问题都涉及到了，最后聚焦核心问题，并针对核心问题修正标准、体系、政策，意在实质性改善。希望对江苏天嘉宜化工有限公司的事故调查能够开个好头，像德国、美国等国家一样，从“单环学习”变为“双环学习”。

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在城市化加剧的今天，随着人流、物流、资金流的集中，任何安全事故也好、自然灾害事故也好，都可能外溢成为公共安全事件。正因为如此，我们从安全监管时代进入了应急管理时代。公共安全事件这个名字本身就表示它的牵扯面很广、关联因素很多，而我们未知的领域也很多，如果还是停留在“单环学习”的低层次上，很多问题将始终得不到解决，工作将始终保持低水平运转，将带来更多的风险和事故。作为应急管理部门和相关人员有必要研究“双环学习”，在日常工作、应急处理和事故调查中应用，标本兼治，筑牢公共安全体系，将安全和应急管理工作运行在高水平的状态上。

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