河北健民淀粉糖业有限公司
“5•26”中毒窒息事故调查报告
: b& }; Z |1 G9 R' r一、河北健民淀粉糖业有限公司基本情况
: L x# k, K" ]4 U& {河北健民淀粉糖业有限公司是一家民营股份制有限责任公司，创建于1994年，位于宁晋县经济开发区，该公司主要进行玉米深加工，生产淀粉及淀粉制品、淀粉糖、非无菌原料药（土霉素碱、硫酸链霉素）等产品，2017年销售收入12.86亿。
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公司由淀粉车间、口服葡萄糖车间、土霉素碱车间、链霉素车间、污水处理中心等组成。厂区以西仓路为界分为东西两部分，其中，淀粉车间、污水处理中心位于公司东区。
1 D j2 x. B& q: I% u公司设总经理负责公司全面工作，设常务副总经理协助总经理抓全面工作，设安全副总经理负责公司安全和环保工作。公司设安全科具体负责全公司的安全工作，安全科主任由安全副总兼任。车间主任负责本车间的安全工作。2016年该公司取得安全生产二级标准化证书。
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二、事故经过、救援及报告情况
- J- T o# w6 r# {$ k/ q! n3 {2018年5月2日，污水处理中心主任张利波向公司主管安全环保工作的副总经理张永军上报了三四期集水池清淤倒泥任务，并获得了批准。
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2018年5月25日早6点，张利波组织甲班（夜班）职工将三四期集水池[①]西池西侧1.7米宽玻璃钢盖板拆除，在开口处东南角安装一台风机向池内压风，北侧观察口安装一台风机向外抽风，集水池东头原有一台风机向外抽风[②]，三台风机同时作业形成了池内风流系统。将消防水枪与西侧工棚内的消防栓相连，作为稀释池内淤泥水源。清淤倒泥作业准备工作结束。
4 f( z1 S( g% y! Z' M/ w0 \& a z2018年5月25日早8点，车间班前会议（参会人员包括车间副主任、丙班职工等），张利波向大家宣读了清淤倒泥操作规程，叮嘱大家作业过程中一定不要下池，注意安全。班前会后，丙班班长张永江和张利波两人开始清淤倒泥作业。作业过程中张利波曾经使用便携式硫化氢检测仪对开口处气体进行检测，张利波和张永江均未戴过滤式防毒面具[③]，只是在向池内观察时临时佩戴过滤式防毒面具。
. @5 {; i8 j9 j$ A. |& i2018年5月26日，乙班班长郝进明和操作工张清水进行清淤倒泥作业。
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2018年5月26日16点40分左右，田志存来到作业现场，作业现场有张利波、郝进明、张清水三人。郝进明戴着过滤件式防毒面具，拿着水枪进行稀释淤泥作业。张清水未佩戴过滤式防毒面具去拿搭在玻璃钢盖板缺口处的钢筋钩，坠入6米深的池内。郝进明拿钢筋钩救援张清水无果。张利波安排郝进明下池内救人，郝进明戴着过滤式防毒面具下到梯子最后一蹬，倒在池内。张利波见状在未佩戴防毒面具的情况下，盲目下池救人。一旁的田志存手持电话向南边厂路走去叫人，回头看时张利波不见了。
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田志存将现场事故情况电话上报安全副总张永军。张永军接到电话后，上报给常务副总闫京芳，闫京芳上报给总经理李双锁，李双锁启动应急救援预案。经救援，三人先后被救出集水池，张清水当场死亡，张利波、郝进明经县医院、县妇幼医院抢救无效死亡。
$ k: m& b7 P& T" O- g9 g# }2018年5月26日17点38分，企业向宁晋县安监局上报了该事故。
5 j7 c0 x8 |" s1 z6 t* n' V[①]现场勘察：该集水池东西向长20.8米，南北向宽10.6米，上部由两组拱形玻璃钢盖板密封，下部为两个相连的集水池，中间由水泥基础隔开，玻璃钢盖板与集水池之间相通。
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[②]东南角风机风量为每小时5000立方米，北侧观察风机风量为每小时10000立方米，东头风机风量为每小时5000立方米。
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[③]过滤式防毒面具使用说明书：在空气中氧气体积浓度不低于18%，有毒有害气体浓度占总体积2%以下，温度为-30～45℃的条件下使用，不能用于槽、罐等密闭容器环境中使用。
" `% U4 }: o/ {9 e/ v: }河北名华质检技术服务有限公司对现场采样检测结果。5月27日下午，池南外、池西外，硫化氢浓度分别是5.6mg/m3、6.8mg/m3；池深5米两处均为56.7mg/m3
2 u A# P" y6 \7 I) Z8 y三、事故原因及性质7 O) S$ K8 P, \$ a1 T9 D- O
（一）直接原因
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操作工张清水未戴过滤式防毒面具、在没设防坠落设施且存在有毒有害气体的集水池池边作业，中毒坠池引发事故。
! h. u# z3 \. C" A2 q造成事故扩大的原因是：张清水坠池后，现场人员张利波、田志存、郝进明没有按照公司规定立即上报事故实施救援，而是在没有采取有效防护措施的情况下盲目施救，造成事故扩大。
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（二）间接原因
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1、公司安全管理不到位。2016年污水处理中心恶臭气体回收系统项目完工后，原有的安全生产条件发生了变化，公司未重新对污水处理系统存在的安全风险进行辨识；未将临池作业按照特殊作业进行管理；现有的应急救援预案体系不健全，综合预案中的事故报告程序不清晰；对车间应急演练、安全教育检查不到位。
; _6 x# V" h8 b9 t# a% P2、污水处理中心安全管理混乱。未按规定开展应急演练，操作人员对有限空间应急处置方案不熟悉，不清楚自己的应急救援职责。教育培训和考试内容缺乏针对性，培训时间不能保证，操作工对有毒有害气体的危害性认识不足。清淤倒泥操作规程存在明显缺陷，没有明确拆开环保盖板后应采取的安全措施。5月25日至26日清淤倒泥作业方案存有缺陷，没有保持池内负压状态，导致池内硫化氢溢出池外。
! i' @( b, w- D$ P3、宁晋县经济开发区、安监局、畜牧办和环保局等部门未能认真按照《河北省安全生产条例》等法律法规规定的“坚持分级负责、属地管理，遵循管行业、管业务、管生产经营必须管安全和谁主管谁负责的原则”履行监管职责。经济开发区、安监局对企业主体责任落实情况监管不力。畜牧办未对兽药车间的废弃污水处理情况进行跟踪监督检查。环保部门在环保项目验收后未能告知和督促企业完善安全生产条件。
8 I! k" }- H, C }: r. x' Q2 q（三）事故性质
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该事故是一起较大生产安全责任事故。
6 ~/ K3 b3 F6 c0 k, Q四、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议
, L! I9 ]5 @3 G: @( ^（一）建议由司法机关处理的责任人员
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1、张利波，河北健民淀粉糖业有限公司污水处理中心主任，负责污水处理中心的全面工作，本中心安全生产第一责任人，其制定的清淤倒泥作业方案存有缺陷，职工中毒坠池后违章组织施救，导致事故扩大化，对事故发生负有直接责任，涉嫌重大责任事故罪。鉴于本人死亡，建议免于追究刑事责任。
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2、田志存，河北健民淀粉糖业有限公司污水处理中心副主任，协助张利波负责污水处理中心的全面工作，5月25日车间主任张利波宣布清淤倒泥作业方案时，未提出异议。临池作业过程中未提出采取防坠落措施。5月26日，在作业现场发现张清水未佩戴过滤式防毒面具进行作业时，未及时纠正。张清水坠池后，作为现场目击人之一，没有按照法律规定立即将事故情况上报公司实施救援，对事故发生及扩大负有直接责任，涉嫌重大责任事故罪，建议由司法机关处理。
0 h w3 L3 l; v) U+ P& q（二）建议企业内部处理人员
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1、张永军，河北健民淀粉糖业有限公司副总经理兼安全科主任，负责公司安全、环保工作。安全生产知识存有缺陷，将污水处理中心清淤倒泥作业纳入一般作业进行管理，安全保证措施没有落实到位，安全生产教育培训和应急管理工作管理督促不到位，对事故发生负有管理责任，建议由企业依据本单位安全生产规章制度规定，撤销其副总经理的职务，同时给予经济罚款1万元人民币，处理结果报邢台市安全生产监督管理局备案。
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2、张群相，河北健民淀粉糖业有限公司安全科副主任，协助主任负责本科全面工作。污水处理中心采取恶臭气体回收系统新工艺后，没有指导污水处理中心开展风险辨识，未将各车间安全员教育培训未纳入厂级安全教育培训工作，对事故发生负有管理责任，建议由企业依据本单位安全生产规章制度规定，撤销其安全科副主任职务，同时给予经济罚款5000元人民币，处理结果报邢台市安全生产监督管理局备案。
/ G, O- Y5 z% E5 J; m5 E4 d3、屈辉勃，河北健民淀粉糖业有限公司安全科副主任，负责安全教育、应急管理工作。对污水处理中心的安全教育、应急管理工作检查不扎实，致使该中心安全教育、应急演练流于形式，对事故发生负有管理责任，建议由企业依据本单位安全生产规章制度规定，给予其降级处理，同时给予经济罚款5000元人民币，处理结果报邢台市安全生产监督管理局备案。
@2 C1 {: R, S4、郝进明，污水处理中心乙班班长。安全意识淡薄，本班组安全教育流于形式，有限空间安全知识缺乏，对过滤式防毒面具使用条件不清楚，违规下池救援，对事故后果扩大化负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，不再给予处理。
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（三）建议给予党纪处分人员
7 b% f4 B* B* r* S# _9 e8 @. ^1、曹现彬，男，中共党员，宁晋县安监局党组副书记、副局长，分管安全监察大队。对安全生产执法工作领导不力，对事故发生负有主要领导责任，建议给予党内警告处分。
% y. e6 z9 S9 f2、王志琦，男，中共党员，宁晋县安监局安全监察大队队长。对安全生产执法工作组织不力，自2017年以来对河北健民淀粉糖业有限公司执法不到位，对事故发生负有直接监管责任，建议给予党内警告处分。
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3、崔世辉，男，中共党员，宁晋县安监局安全监察大队科员,分包河北健民淀粉糖业有限公司执法队员。自2017年以来对河北健民淀粉糖业有限公司执法不到位，对事故发生负有直接监管责任，鉴于其于8月6日在家触电意外身亡，建议不再给予处分。
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4、化立杰，男，中共党员，宁晋县经济开发区规划发展局局长，河北健民淀粉糖业公司分包干部。对事故单位安全监督检查不到位，对污水处理中心等辅助生产区监督检查不到位，建议给予其党内警告处分。
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5、刘立强，男，中共党员，宁晋县经济开发区安监局工作人员，协助局长负责日常工作。对安全生产监督检查组织不力，对污水处理中心等辅助生产区检查不全面，对事故发生负有直接监管责任，建议给予党内警告处分。
. s, W/ e3 V" ?/ n Y& u) S( `6、王兴良，男，中共党员，宁晋县经济开发区安监局工作人员，负责区内企业日常监督检查、打非治违等工作。安全检查不全面，对污水处理中心等辅助生产区检查不到位，存有盲区，对事故发生负有直接监管责任，建议给予党内警告处分。
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（四）建议给予组织处理人员
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1、魏宝红,男，中共党员，宁晋县政府分管安全生产工作副县长。对全县安全生产工作领导不力，对事故发生负有领导责任，建议其向县政府作出书面检查。
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2、王军,男，中共党员，宁晋县经济开发区副书记、副主任，主持全面工作。对本开发区安全生产工作领导不力，对事故发生负有重要领导责任，建议其向县政府作出深刻书面检查。
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3、陈文栋，男，中共党员，宁晋县安监局党组书记、局长。对本单位安全生产工作领导不力，对事故发生负有重要领导责任，建议给予其组织约谈处理。
/ |4 ~: _2 q& o. }; w7 v9 {0 i4、戚君靓，女，中共党员，宁晋县安监局副局长，分管安全管理股。对安全管理、监督检查工作领导不力，对事故发生负有主要领导责任，建议其作出深刻书面检查。
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5、张世冲，男，宁晋县安监局安全管理股股长。对河北健民淀粉糖业有限公司落实有限空间作业、高空作业等特殊作业和风险管控安全管理工作指导不到位，对该单位监督检查不全面，对事故发生负有直接监管责任，建议给予其诫勉谈话处理。
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6、赵阳，男，中共党员，宁晋县经济开发区副主任分管安全生产工作。对本单位全生产工作领导不力，对事故发生负有重要领导责任，建议给予其组织约谈处理。
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7、孙永方，男，中共党员，宁晋县经济开发区安监局局长。对开发区安全生产工作领导不力，对事故发生负有领导责任，建议给予其诫勉谈话处理。
) V9 B \' m/ j+ k8、孙须怀，男，宁晋县畜牧办动物卫生监督所凤凰分所负责人。未能认真履行《河北省安全生产条例》“管行业必管安全”的规定，对该企业安全检查不到位，不全面，对事故的发生负有直接监管责任，建议给予组织约谈处理。
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9、周亚静，女，宁晋县环保（分）局工作人员。河北健民淀粉糖业公司恶臭气体处理系统验收工作人员。未能认真履行《河北省安全生产条例》“管业务必管安全”的规定，污水处理中心设施改造后，未能指导、提示该企业完善安全生产条件，对事故的发生负有直接监管责任，建议给予其组织约谈处理。
# }- T! b" ]% |+ O10、张志浩，男，宁晋县县环保（分）局工作人员。河北健民淀粉糖业公司恶臭气体处理系统验收工作人员，未能认真履行《河北省安全生产条例》“管业务必管安全”的规定，污水处理中心设施改造后，未能指导、提示该企业完善安全生产条件，对事故的发生负有直接监管责任，建议给予其组织约谈处理。
7 C* B4 N5 L% w% e1 K# f- k7 Q0 o（五）行政处罚建议
. J q9 R4 K' d* |2 q. T1、河北健民淀粉糖业有限公司。企业主体责任落实不到位，存有：车间班组安全教育培训不扎实，培训内容、考试内容缺乏针对性，从业人员对有限空间安全知识认识不足；有限空间现场处置方案教育培训不到位，从业人员不熟悉现场处置方案的内容；清淤倒泥安全操作规程存有明显缺陷；清淤倒泥未纳入特殊作业进行管理；污水处理中心采取恶臭气体回收系统新工艺后未进行风险辨识等违法行为。依据《中华人民共和国安全生产法》一百零九条第（二）项之规定，参照《邢台市行政处罚自由裁量权标准》建议由邢台市安全生产监督管理局给予其罚款57万元人民币的行政处罚。
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2、李双锁，河北健民淀粉糖业有限公司法人代表、董事长、总经理、安全生产第一责任人。安全生产责任落实不到位，对企业安全操作规程不完善、车间班组安全教育培训不到位、应急管理不到位等问题的存在负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（二）项之规定，建议由邢台市安全生产监督管理局给予其上年收入24万元，40%的罚款，即罚款9.6万元人民币的行政处罚。
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3、闫京芳，河北健民淀粉糖业有限公司常务副总经理，在总经理出差期间主持全面工作，平时协助总经理抓企业生产经营管理工作，安全生产第一责任人。安全生产责任落实不到位，对企业安全操作规程不完善、车间班组安全教育培训不到位、应急管理不到位等问题负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（二）项之规定，建议由邢台市安全生产监督管理局给予其其上年收入14万元，40%的罚款，即罚款5.6万元人民币的行政处罚。
' h# i- Y2 L0 {% H4 [（六）其他处理建议
4 l E6 a& t" |' X2 g7 r1、建议宁晋县经济开发区向宁晋县政府作出书面检查。
7 q8 M, r+ [& o! p; i2 `2 o3 |2、建议宁晋县政府向邢台市人民政府作出书面检查。
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五、事故防范和整改措施6 g! D! s* Y' u+ ^: v' c0 a
（一）河北健民淀粉糖业有限公司认真汲取本次事故教训，深入开展以有限空间作业、高空作业等特殊作业为主题的专项治理工作：
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一是全面开展风险辨识，完善有限空间作业、高空作业等特殊作业风险清单台帐。风险辨识要做到对岗位设施设备进行辨识，也要对作业行为、作业方案进行辨识，更要对临时作业、新工艺、新设备进行及时辨识。在辨识的基础上完善防范措施，落实安全责任。
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二是扎实开展一次以有限空间作业、高空作业等特殊作业为内容的全员安全生产教育培训。培训要注重实效，教育要切合本车间、本岗位的安全生产特点，严防安全教育流于形式。
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三是扎实开展有限空间作业现场处置方案演练活动，使每一名从业人员熟悉并掌握有限空间作业应急预案的各项规定，做到发生事故会报告、会处置。
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四是严格特殊作业管理。各个车间包括辅助设施车间要严格分析每一项作业活动，凡是符合特殊作业定义规定的作业活动，一律纳入特殊作业进行管理，严格落实事故防范措施。
( @3 t5 K2 z Y( n. T（二）强化宁晋县政府及其部门的安全监管责任。负有安全生产监督管理职责的部门要按照《河北省安全生产条例》等法律法规的规定，认真履行监管责任，对企业安全主体责任落实情况的执法检查要全面要深入，要创新执法方式，提高效能，杜绝形式化检查。开发区要认汲取教训，举一反三，强化属地安全管理责任。对企业安全主体责任落实情况的日常监督检查要做到全覆盖，防止类似事故发生。
# E- `+ l# o3 s& J, D河北健民淀粉糖业有限公司“5•26”中毒窒息事故调查组
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