一场火灾事故4死3伤！现场到底发生了什么？分析事故原因看事故教训丨案例

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一场火灾事故4死3伤！现场到底发生了什么？分析事故原因看事故教训丨案例
) L) d6 \7 E/ @+ d/ X( W! F原创 2017-09-04 《班组安全》

2016年4月9日21时15分左右，兴隆县某香精香料有限公司化二车间4#水解反应釜生产过程中发生火灾事故，造成4人死亡、3人烧伤，直接经济损失约500万元。

事故经过

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2016年4月9日18时45分，化二车间水解岗位操作工马某某、段某某和陈某及化一车间水解岗位操作工苏某某、魏某某、李某某等参加班前会后，于18时50分到达各自岗位进行交接班。化一车间班长耿某某安排保全工段某某、王某某到化一车间安装11#水解釜对面的通氯管道。

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18时50分接班时化二车间1#、3#水解釜正在放甲醇，2#、4#水解釜正处于赶氯过程。19时开始赶氯，釜温-6℃；19时15分，釜温-2℃；19时30分，釜温3℃；19时45分，釜温8℃，赶氯结束升温。此时切换为热水加热釜内物料；20时水解釜内物料温度升至15℃，改用蒸汽加热升温。20时15分，釜内温度为26℃；20时30分，釜内温度升到40℃；20时45分釜内物料温度升至56℃，开始放甲醇。21时10分左右，马某某去厕所，让学徒工陈某临时看4#水解釜，一会儿马某某返回岗位；21时15分，4#水解釜上封头被冲出，易燃物料喷出引发火灾，将正在4#水解釜旁边作业的马某某、陈某当场烧死，将在11#、12#水解釜对面窗户前缠绕通氯阀垫的苏某某、魏某某严重烧伤，将正在11#水解釜对面通道旁安装通氯釜管路的耿某某、段某某、王某某烧伤。苏某某、魏某某被送兴隆县人民医院进行抢救，经抢救无效于4月10日2时死亡。

事故原因分析

直接原因

水解岗位工对4#水解釜加热过快，釜内物料暴沸，大量的甲醇、氯甲烷、氯化氢、水蒸气等气体产生，造成釜内压力急剧升高，釜内物料全部喷出，将水解釜上封头及附带的电机、减速机等冲起，撞击车间三层钢筋砼构件产生火花，甲醇、氯甲烷等被引燃，造成现场人员伤亡并引发次生火灾。

间接原因

（1）企业安全生产意识淡薄，对水解岗位生产操作规程中的注意事项没有引起足够重视；未能使员工充分明确作业岗位存在的危险有害因素。

（2）企业风险识别不到位，对水解工序工艺流程中存在的风险没有认识，装置没有进行过系统的风险识别、HAZOP分析。

（3）岗位操作人员风险意识淡薄，对风险分析方法不掌握。

（4）车间划分和劳动组织不合理，化二车间3#、4#水解釜操作岗位与化一车间9#-12#水解釜操作岗位位于同一作业平台上，但没有形成联保互保机制；在水解和通氯作业时安排维修人员进行作业，存在交叉作业现象。

（5）未认真落实转岗培训制度，学徒工陈某从浓缩岗位到水解岗位实习，车间、班组没有转岗培训记录。

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（1）加强安全生产警示教育，提高员工安全意识，严格落实各项安全生产规章制度；加强对企业全体从业人员的培训，使其熟练掌握各项操作规程及技术规范。

（2）切实提升企业员工，尤其是生产操作一线人员风险识别能力，有针对性地加强系统风险识别技术如HAZOP等的培训，提升操作人员风险识别与控制的意识和能力。

（3）加强水解工序系统自动化改造，实现水解工序系统自动化控制，减少岗位工人员数量，降低人为失控率，提高企业本质安全水平。

（4）针对自动化改造后生产过程的变化特性，补充完善安全生产规章制度，修订岗位安全操作规程，对风险进行分类分级管控，防止危险有害因素辨识不清、过程失控等造成事故。

（5）加强劳动组织管理，重新安排化一、化二车间区域，建立职工联保互保机制，杜绝交叉作业等现象。加强作业场所管理，保证车间内部畅通，作业空间等满足相关规程要求。

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