放大细节看安全 | ​重特大事故背后的启示

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放大细节看安全 | ​重特大事故背后的启示                     2015-04-12                                                [url=]中国安全生产报[/url]
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放大细节看安全重特大事故背后的启示

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看到事故，往往会有人产生疑问——“怎么会发生事故呢?看起来挺好的呀!”通过事故调查报告，我们可以发现，事故肯能仅仅源于一个未拨下的充电器，或一不小心的疏忽，甚至是一个未清走的螺丝。细节，细节，全都是细节!及时留意到细微之处并警醒、精准地判断预示趋势、准确地采取行动、保持终如一的态度……每一起重特大事故都提醒我们——安全就是细节的成败!微安全与您一同回顾2014年那些事故背后的细节，让我们一起放大细节看安全!

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[size=1.4em]案例一：广东佛山“12•31”工厂爆炸事故事故经过及情况

　2014年12月31日，在建设试生产期间的广东富华工程机械制造有限公司车间三的车轴装配车间停产，车间负责人通知部分员工到车间进行盘点、清洁、设备维护改造等。至7时30分，已有87名员工上班。其后，24人在车轴总装A、B线两侧使用易燃液体稀释剂(主要成分为三甲苯、甲缩醛等)清洗总装线表面油漆;5人准备在车轴总装B线附近电焊作业;3人在车轴总装A线附近切割作业;其他人员分别在盘点、划地面标识线、维护检修改造设备等。其中A线使用稀释剂约165 公斤，B线使用稀释剂约150公斤，清洁过程中稀释剂流入到车轴总装线的地沟内。9时28分许，梁某某(未取得特种作业操作证)等人在车轴总装B线正上方离地面约5米、车间三第17号钢柱正对的工字梁上，使用电焊机烧焊、安装卷管器时，B线区域发生爆炸，随后车轴总装A线区域也发生爆炸。

事故原因分析

　直接原因是工人大量使用稀释剂清洗车轴总装线设备和地面过程中，流入车轴总装线地沟内的稀释剂挥发产生的可燃气体与空气混合形成爆炸性混合物，遇现场违规电焊作业火花引发爆炸。

启示

[size=1em]面对这起发生在“世界级”企业的事故，我们想问的是：假如梁某某具有操作资格证，是否就不会发生事故?焊接资格证与事故之间的关系是什么?尽管事故的原因并非一个电焊工可以解决，但如果电焊工足够专业、足够权威……对于工厂来讲，寻找一个更专业的电焊工或一个更专业的第三方并不能解决实际问题，企业需要的是一批专业的人，他们必须有足够的专注力、足够细致的工作作风、足够深入的现场经验，管理好每一个细节!
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5 c( t& s' t# C, k% f! F+ |$ \' @/ [2 c! r案例二：湖南“7.19”事故中看“安全监管不力”的责任事故经过及情况

2014年7月19日2时57分，湖南省邵阳市境内沪昆高速公路1309公里33米处，一辆自东向西行驶运载乙醇的车牌号为湘A3ZT46轻型货车，与前方停车排队等候的车牌号为闽BY2508大型普通客车(以下简称大客车)发生追尾碰撞，轻型货车运载的乙醇瞬间大量泄漏起火燃烧，致使大客车、轻型货车等5辆车被烧毁，造成54人死亡、6人受伤(其中4人因伤势过重医治无效死亡)，直接经济损失5300余万元。

看监管角色及责任承担

湖南省安全监管部门履行危险化学品经营企业安全监管职责不到位。

长沙市芙蓉区安全监管局对长沙大承化工有限公司进行行政许可延期(换证)申请现场核查把关不严;未发现企业主要负责人及专职安全员的危险化学品经营安全生产管理人员资格证书过期问题;对企业危险化学品经营活动监管不到位。

长沙县安全监管局未及时纠正长沙市新鸿胜化工原料有限公司危险物品管理台账中未按要求填写危险化学品运输车辆车号、运输资质证号等基本信息问题;对公司未按规定查验承运危险货物单位资质、提货车辆证件、运输车辆驾驶员和押运员资质等情况监督检查不得力。

长沙市安全监管局对芙蓉区、长沙县安全监管局开展危险化学品经营企业日常监管工作督促指导不力。

湖南省安全监管局贯彻落实国家关于危险化学品经营安全相关法律法规不到位，对长沙市安全监管部门履职督促检查不到位。

启示

经常能听到审核员说：“我们是抽样审核!”“现场整改措施的责任不在我!”但审核的关键性问题是否也能只凭抽样?抱歉，未能及时纠正也是我们从事安全监管工作人的工作失职!

只有专业，我们才能做到在每一次审核中不遗漏企业的关键性要点！在每次安全检查后，清楚地知道问题核心及纠正措施!

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案例三：高度警惕——从油压表的小小异常发现隐患经过及情况

　2014年6月某日，川煤集团攀煤精煤分公司洗煤二车间职工任杜云作为浮选司机的任杜云，按照操作规程在抽取浮选起泡剂过程中，发现油压较往常小，虽未超出正常范围，但却显然与平常的情况有所不同。他立即感觉到管路或油泵出现了问题，及时把情况向该工段段长进行了汇报。该段长非常重视，立刻带人对输油管路和油泵进行检查，经过认真排查，发现该车间一处水泥地面裂缝处有油漬渗出，并伴随着起泡剂的味道，于是组织职工把此处地面挖开，发现埋在土里的输油管由于管路老化，已出现了大量渗漏，极易引发火灾、爆炸重大安全事故，立即停止此管路输油。经过相关人员的迅速处理，管路恢复了正常，避免了浮选油继续泄露，为车间减少了经济损失，避免了一起重大安全事故。

启示

这类案例其实经常发生，我们通过各类仪器仪表来监控风险，当仪表的数字出现问题时，我们是否能够早点敏感地意识到潜在的风险的来临与聚集?——这就是精准。

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案例四：从哈尔滨火灾事故看精准地救火与应急处理事故经过及情况

2015年1月3日中午1点钟左右，哈尔滨北方南勋陶瓷大市场仓库燃起了大火，因为仓库内部有大量的纸质和塑料材料，所以火灾燃烧速度非常快，在晚上7点左右，经过消防人员的努力，外部的明火已经被扑灭了，随后消防人员进入仓库内部继续清理火灾隐患。在晚上 10点钟左右的时候，仓库的楼板突然发生塌方，参与救援的多名消防战士被埋。最后这场火灾事故造成了5名消防战士牺牲，14人受伤。

监管角色及责任承担

湖南省安全监管部门履行危险化学品经营企业安全监管职责不到位。

长沙市芙蓉区安全监管局对长沙大承化工有限公司进行行政许可延期(换证)申请现场核查把关不严;未发现企业主要负责人及专职安全员的危险化学品经营安全生产管理人员资格证书过期问题;对企业危险化学品经营活动监管不到位。

长沙县安全监管局未及时纠正长沙市新鸿胜化工原料有限公司危险物品管理台账中未按要求填写危险化学品运输车辆车号、运输资质证号等基本信息问题;对公司未按规定查验承运危险货物单位资质、提货车辆证件、运输车辆驾驶员和押运员资质等情况监督检查不得力。

长沙市安全监管局对芙蓉区、长沙县安全监管局开展危险化学品经营企业日常监管工作督促指导不力。

湖南省安全监管局贯彻落实国家关于危险化学品经营安全相关法律法规不到位，对长沙市安全监管部门履职督促检查不到位。

启示

这起事故中，更多的生命在救援过程中消失了。消防界大量地呼吁：消防员职业化!终身的职业，积累一辈子的经验，在紧急关头发挥最直接的作用!这反映了安全对专业的需求，只有专注与专业，这才能在这种风险巨大的行业中保护好自己，并最大限度地救死扶伤。

　　让自己拥有专业的力量，必须专注于你所在的领域，专注于你的工作，专注于你面对的问题!

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每位从事安全行业的人员，让我们静下心来，让1小时就是完整的1小时，这才是实现最高效率的方法，也是成功达成目标的捷径!别偷懒!关注细节不一定能让你成功，但不关注细节一定会失败。细节决定成败!

来源：河北安全生产微安全