炼油厂火灾事故的启示 | CSB这样研究事故原因
炼油厂火灾事故的启示 | CSB这样研究事故原因2017-11-28
2016年11月22日，位于美国路易斯安那州Baton Rouge的埃克森美孚石油公司炼油厂（简称“Baton Rouge炼油厂”）内，硫酸烷基化装置（使用硫酸作为催化剂，把异丁烷和烯烃转化成汽油）发生一起异丁烷泄漏和火灾事故，造成4名工作人员严重受伤。
事故发生时，操作人员正在从一个旋塞阀上拆除出现故障的齿轮箱，他卸掉了阀门承压部件（称作“顶盖”）上的关键螺栓，当他试图使用管钳拧开旋塞阀时，阀门突然脱离，导致异丁烷泄漏，形成可燃气云。异丁烷泄漏后不到30s，可燃气云遇到点火源引发火灾，导致没能及时撤离的4名工作人员严重烧伤。
让我们通过视频来看看CSB（美国化学品安全与危害调查委员会）是如何研究此次事故的原因，并如何预防与处理此类事故吧。
【视频英文解说，中文字幕】
事故启示根据Baton Rouge炼油厂烷基化装置异丁烷泄漏和火灾事故的调查情况，CSB调查组为化学品生产企业（包括炼油厂）总结的经验或启示如下：
（1）如果企业的机械设备或其他设备存在操作困难或可操作性问题时，特别是当该设备属于PSM标准范围内的工艺流程的一部分时，应对操作困难或可操作性问题涉及的人为因素进行评估。应用控制等级的策略降低或消除识别出来的风险。在此次事故中，Baton Rouge炼油厂本应该意识到烷基化装置约3%的旋塞阀采用的齿轮箱连接设计可能导致承压部件的意外拆卸。如果识别出来，炼油厂应针对这些旋塞阀采用控制等级的思路制定相应的风险降低策略。（2）作业人员执行具有潜在风险的作业前，例如拆卸故障的齿轮箱，应为作业人员制定详细的、正确的操作规程。在此次事故中，应针对旋塞阀上的故障齿轮箱的拆卸作业，编制专门的操作规程。当存在不同类型的设备或配置，容易造成混淆时，编制操作规程更为重要。（3）为作业人员提供充足的培训，确保作业人员能够安全地执行预期的作业任务。这种培训应包括工艺和设备方面的重点，提高作业人员的风险意识，有助于预防事故的发生。
安全提示根据Baton Rouge炼油厂烷基化装置异丁烷泄漏和火灾事故的调查结论，CSB调查组针对存在手动齿轮操作旋塞阀的化学品生产企业（包括炼油厂）总结如下安全提示：
（1）企业应针对装置内的阀门进行全面调研，识别出来采用齿轮操作方式的旋塞阀（齿轮箱支架与阀门承压部件连接）；（2）针对识别出来的齿轮操作旋塞阀进行危害分析和风险评估，采用控制等级的思路制定风险降低策略；（3）考虑将这些阀门更换为新式设计的阀门，把齿轮箱支架与阀门法兰连接固定，或以其他方式控制潜在风险；（4）针对后期计划进行升级更换的阀门，制定临时的风险降低方案，控制风险，保护作业人员；（5）提供书面的操作规程和培训，确保作业人员能够安全地从旋塞阀上拆卸齿轮箱；（6）考虑扩大调研范围，除了手动齿轮操作的旋塞阀以外，对可能与阀门承压部件连接的其他类型装置（例如电机或致动器）进行评估。
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